بدهی‌های حوزه درمان را صفر کنیم

  بخشی از هزینه‌های هر خانوار صرف درمان می‌شود و آن نیز در سال‌های اخیر با تورم، هزینه‌هایش چند برابر شده است. مراحل افزایش تعرفه‌های درمان یا به‌اصطلاح مسئولان اصلاح تعرفه‌ها در دبیر‌خانه شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی با حضور وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر و سازمان نظام پزشکی انجام می‌شود. سال گذشته بعد از مدت‌ها دولت توانست پیش از تعیین بودجه که همیشه به بعد از سال جدید موکول می‌شد درصد افزایش تعرفه‌ها را اعلام کند. امسال که بودجه پاییزی شد و سر موعد مقرر ارائه شد سیستم تعیین تعرفه نیز به موقع بررسی‌های کارشناسی را شروع کرده است. این تغییر مانند سال‌های قبل اگرچه روی کاغذ به نفع مردم خواهد بود اما به‌نظر می‌رسد به‌دلیل ضعف‌های کلیدی و تا‌کنون حل نشده بیمه‌ها باعث خوشحالی زودهنگام بیماران نخواهد بود. وزارت بهداشت به هر طریقی به‌دنبال افزایش درآمدهای خود و پرداخت معوقه‌های حوزه سلامت است؛ بنابراین از دادن هرگونه پیشنهاد سازنده‌ای کوتاهی نمی‌کند. چندی پیش پیشنهاد داد که اگر درآمد حاصل از هدفمندی 3دهک بالای جامعه به حوزه بهداشت داده شود بخشی از مشکلات آن برطرف می‌شود. این پیشنهاد اگر چه با استقبال کمیسیون درمان مجلس روبه‌رو شد اما به اجرا نرسید.

بازنگری در منابع

دکتر محمدحاجی آقاجانی، معاون درمان وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی چندی پیش اعلام کرد که این وزارتخانه با کمبود اعتبارات و منابع مواجه است و همین بودجه‌ای که داریم نیز تکافوی ارائه خدمات در این حوزه را نمی‌کند؛ بنابراین به‌منظور افزایش کیفیت خدمات، چاره‌ای نیست که منابع این حوزه به‌طور جدی بازنگری شود.

سال‌های زیادی بود که وزارت بهداشت جزو مهجورترین وزارتخانه‌ها برای تأمین بودجه بود ولی امسال بودجه این حوزه تکان‌ خورد ولی نه آنچنان که وزارتخانه بهداشت به‌دنبال منابع جدید برای هزینه‌های درمان نباشد. دلیل اصلی را هم تورم در حوزه سلامت می‌دانند که از تورم در حوزه‌های عمومی بیشتر است.

معاون وزیر بهداشت، حوزه سلامت در کشور را چاه بی‌انتها می‌داند؛ حق هم دارد. اگر همه‌ بخش‌های بودجه‌ تصویب و محقق شود، 10درصد حاصل از درآمدهای هدفمندی یارانه‌های هم به حوزه سلامت اختصاص بیابد و قیمت‌های خدمات درمانی هم واقعی شود تازه در بهترین حالت بدهی‌ها و معوقه‌ها صفر می‌شود.

او می‌گوید: اینکه می‌گویم گام مثبت دولت در اعتبارات حوزه سلامت در بودجه 93، امیدبخش است اما کافی نیست به همین موضوع بازمی‌گردد. به‌طوری که در لایحه بودجه 93رشد 66درصدی اعتبارات بیمه سلامت ایرانیان لحاظ شده است اما زمانی که مبحث نرخ تورم در حوزه سلامت با عقب‌‌ماندگی تاریخی اعتبارات این حوزه جمع می‌شوند، مشخص می‌شود که این تغییرات اعتباری به هیچ وجه نیازهای این حوزه را پوشش نخواهد داد.

در هفته‌های اخیر واقعی شدن تعرفه‌ها در دومین جلسه شورای‌عالی بیمه در دولت تدبیر و امید کلید خورد. شورای‌عالی بیمه نیز با مکانیسم طراحی شده برای قیمت تمام‌شده خدمات درمانی موافقت کرد. می‌ماند بیمه‌ها که به گفته مسئولان وزارت بهداشت بیمه‌ها نیز در این مسیر همراهی لازم را دارند.

اولویت وزارت بهداشت برای واقعی‌شدن تعرفه‌ها بیشتر در 2‌بخش هتلینگ و ویزیت پزشکان است و مسئولان آن معتقدند که بیمارستان‌ها و مردم به‌دلیل غیرواقعی بودن تعرفه‌های این دو بخش، آسیب زیادی دیده‌اند؛ چرا که نخستین مواجهه بیمار با پزشک، زمان ویزیت است. توجیه‌شان هم این است که اگر پزشک با تعرفه‌ای واقعی، ویزیت دریافت کند و وقت کافی برای بیمار بگذارد، تشخیص‌ها دقیق‌تر و درمان‌ها مناسب‌تر می‌شود و از هزینه‌های جنبی پاراکلینیک مانند آزمایشگاه، تصویربرداری و تجویز داروهای غیرضروری جلوگیری می‌شود.

به گفته دکتر محمد حاجی آقاجانی معاون وزیر بهداشت با ویزیت 6هزار و 700تومانی پزشکان متخصص در مراکز درمانی دانشگاهی کشور مواجه بودیم که 40درصد آن به این پزشکان پرداخت می‌شود؛ یعنی کمتر از 3هزار تومان سهم ویزیت پزشکان متخصص در بیمارستان‌های دانشگاهی و درمانی کشور در سال92 است. سؤال آن است که با ویزیت کمتر از یک دلار چقدر می‌توان برای ارائه خدمت انتظار داشت؟ طبیعی است چنین ویزیتی، یکی از پایین‌ترین نرخ‌های ویزیت در دنیاست.

هزینه‌های درمان بار مالی زیادی بر دوش خانواده‌ها می‌گذارد. این در حالی است که تأخیر بیمه‌ها در پرداخت هزینه‌ها، مشکلات مردم را بیش از پیش می‌کند. سال گذشته در زمان وزارت دکتر طریقت منفرد در نهایت اعلام شد که وزارت بهداشت تابع بیمه‌هاست و نمی‌تواند بیش از اندازه روی آن فشار بیاورد.

وزارت بهداشت به‌دنبال اجرایی شدن قانون برنامه پنجم توسعه است. براساس قانون، قیمت تمام‌شده خدمات باید مبنای ارائه آن باشد. اصولا منبع پرداخت این قیمت تمام‌شده بیمه‌ها، دولت و مردم هستند ولی مردم عملا برخلاف آنچه قانون درنظر گرفته بیشترین بخش از هزینه‌ها را پرداخت می‌کنند. حتی اگر بپذیریم که زمانی فرا خواهد رسید که قیمت‌ها واقعی خواهندشد‌ باز این بیمه‌ها خواهند بود که رقم‌های بالایی به بیمارستان‌ها بدهکار می‌شوند. براساس گزارش سازمان بیمه سلامت، در حال حاضر بیمارستان‌های دولتی بیش از ۷۰۰میلیارد تومان از این بیمه طلب دارند.

پزشکان شاغل در شهرهای کوچک و دور افتاده از مراکز استان‌ها دستمزد‌های بسیار متفاوت از پزشکان شاغل در شهرهای بزرگ می‌گیرند. به همین دلیل بسیاری از آنها هر کاری از دستشان بربیاید می‌کنند تا پس از گذراندن طرح راهی تهران و شهر‌های بزرگ شوند. جمعیت بیشتر، بیمار بیشتر، زیرمیزی بیشتر، نظارت کمتر و در نتیجه درآمد بیشتر فرمولی است که بخشی از پزشکان را بسیار متمول کرده است. اما همه پزشکان اینگونه نیستند.

نباید مردم را رودر روی پزشکان قرار داد

به اعتقاد مراد هاشم‌زهی، نماینده مردم نهبندان و سربیشه، خیلی از مردم و حتی نمایندگانشان فکر می‌کنند که همه پزشکان متمولند و درد فقر را نکشیده‌اند ولی از آنجا که پزشکان در اقلیت‌ هستند، هر چیزی را می‌توان به آنها منتسب کرد.

او به جد معتقد است که در بحث هزینه‌های درمان به هیچ عنوان مردم نباید تحت فشار باشند و سهمشان رو به‌کاهش باشد ولی به‌دلیل عدم‌هماهنگی‌ها و مشکلاتی که در تأمین بودجه وجود دارد این سهم رو به افزایش است.‌ اگر انتظاراتی که از جامعه‌پزشکی وجود دارد تحقق پیدا کند باید حق‌الزحمه‌ گروه پزشکی دیده شود. ضمن اینکه طرف حساب فقط پزشکان نیستند بلکه بیمارستان‌ها نیز بخشی از ماجرا هستند. از سوی دیگر بیمه‌ها نیز باید از سوی دولت حمایت شوند تا مردم پرداختی نداشته باشند.

دکتر هاشم‌زهی مقدمه‌ واقعی شدن قیمت‌ها را تأمین اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر می‌داند و می‌گوید: اشکال کار جایی دیگر است. مسئولان نباید مردم را بر سر مسائل مالی روبه‌روی پزشکان قرار دهند. پزشکی که سال‌ها درس خوانده تا به تخصص برسد حق‌اش است که قیمت واقعی خدمتی که ارائه می‌کند بگیرد. بیمه‌ها باید به جایی برسند که به جای مریض هزینه خدمات‌درمانی را پرداخت کنند.

هزینه درمان بر دوش مردم

دکتر حسن تأمینی، نماینده مردم رشت افزایش و واقعی شدن تعرفه‌ها را ضروری می‌داند ولی معتقد است نظارت نکردن بر نحوه افزایش تعرفه‌ها برای مردم مشکل‌ساز شده است. او استدلال می‌کند: متأسفانه به بیمه پایه‌ای که خودمان تعریف کرده‌ایم و تعرفه‌هایی که خودمان درنظر گرفته‌‌ایم عمل نمی‌شود. مردم مجبورند هم در پرداخت این تعرفه‌ها هزینه‌های بیشتری بپردازند هم به گزینه غیرقانونی و غیرمنطقی بیمه‌های تکمیلی روی بیاورند. بنا به گفته دکتر حسن تأمینی نماینده مردم رشت، در سال‌های دور بیمه‌ها در قالب بیمه‌های نظام پزشکی تعریف می‌شدند. بعد از مدتی مسئولان به این نتیجه رسیدند از آنجاکه پرداختی‌ها توسط تأمین اجتماعی و وزارت رفاه صورت می‌گیرد، نظام پزشکی با این نهاد‌ها در مورد تعرفه‌ها تصمیم بگیرد. از آنجا که سیاستگذار وزارت بهداشت بود ناگهان تغییر روش دادند و تصمیم گرفتند که تعرفه بیمه‌ها را دولت مستقیما خود اعلام کند.

مجلس جلوی این سیستم با این استدلال ایستاد که کسی که خود سیاستگذار، مجری و ناظر باشد نمی‌تواند تعرفه عادلانه‌ای تعیین کند. در آن مقطع پس از اعتراضاتی که بخش‌های خصوصی و آزمایشگاهی‌داشتند به این نتیجه رسیدند که وزارت بهداشت با همکاری وزارت رفاه وسازمان نظام پزشکی تعرفه‌ها را تعیین کنند. با این حال هنوز مردم در سردرگمی به‌سرمی‌برند. تعرفه‌ها با هر سیستمی که تعریف شود این مردم هستند که بیشترین رقم‌ها را پرداخت می‌‌کنند. نخستین کسی که واقعیت تلخ زیر خط فقر رفتن 7/5درصد از مردم به‌دلیل هزینه‌های درمان را مطرح کرد وزیر برکنار شده‌ دولت دهم، مرضیه وحید‌دستجردی بود. او خرداد سال گذشته در صحن علنی مجلس گفت: در دنیا مردم تنها 18درصد هزینه‌های سلامت خود را می‌پردازند اما در ایران مردم بیش از 54/8درصد از هزینه‌های سلامت خود را می‌پردازند که با احتساب منابع بیمه‌ای این رقم بیشتر از 60تا 70 درصد می‌شود و از سوی دیگر بیماری‎های صعب‎العلاج نیز سالانه 7/5درصد مردم را به زیر خط فقر می‌کشاند.

واقعی شدن هزینه‌های درمان مانند واقعی شدن قیمت گوشت، مرغ، شیر، خودرو، پوشاک و... نیست. مردم نمی‌توانند به فرزندشان بگویند پول نداریم مریض نشو. هر کدام از ما عزیزمان مریض شود فرش زیر پایمان را هم خواهیم فروخت. دکتر حسن تأمینی نیز معتقد است برای اینکه کار به اینجا نکشد مجلس بیشترین درصد رشد را در بخش پرداختی به بیمه‌ سلامت داشته است. او در مورد محل تأمین بودجه مورد نیاز می‌گوید: دولت هزینه‌هایی که بر او وارد می‌شود را عملا مجبور است پرداخت کند؛ به‌طور مثال با وجود مشکلاتی در تأمین داروهای بیماران خاص وجود داشت دولت مجبور شد بیش از آنچه بیمه‌ها درنظر گرفته بودند، پرداخت کند. او مانند بسیاری از مسئولان معتقد است اگر در بودجه امسال بتوانیم برای یک‌بار هم که شده بیمه‌ها را چنان تقویت کنیم که از پس تعرفه‌های واقعی بربیایند، برده‌‌ایم. براساس قوانین بالادستی،‌ سهم مردم نباید بیش از 30درصد شود ولی عملا می‌بینیم مردم با دفترچه‌های بیمه‌ که در دست دارند بسیاری از هزینه های درمان را یا از جیب خود پرداخت می‌کنندیا مجبور‌ند خود را بیمه تکمیلی کنند. ارتباط مالی بیمار با پزشک به‌طور کلی باید برداشته شود. به بیمار چه ارتباطی دارد که دستمزد پزشک چه مقدار است. بنابراین تا زمانی که پزشک خانواده و نظام ارجاع تعریف دقیق و اجرای صحیح نداشته باشد این مشکل وجود خواهد داشت. با وجود افزایش حداکثری بیمه سلامت در بودجه سال بعد، این نماینده مجلس به بهبود شرایط برای نظام سلامت و مردم چندان امیدوار نیست. او معتقد است مشکلات این حوزه آنقدر زیاد است که قطعا بسیاری از چاله چوله‌ها قابل‌پر شدن نخواهد بود. در حوزه سلامت حدود 8هزار‌میلیارد تومان بدهکاری وجود دارد. این رقم پول کمی نیست. مجلسی‌ها تمایل بسیار زیادی دارند برای یک‌بار هم که شده بدهی دولت به بیمه‌ها صفر شود. هرچند هزینه‌ها در این حوزه چنان زیاد است که تا رسیدن به تعیین سرانه بیشتر از کشور‌های همسایه راه طولانی در پیش داریم.