زهرا رفیعی: بیهوشی، ضعف بدن، ریزش مو، هزینه بالای مسکن‌ها و دارو‌های کنترل درد و عفونت که سالانه اقتصاد درمان را با چالش مواجه می‌کنند برخی از عوارض جراحی‌ هستند.

 هشدار نسبت به افزایش جراحی‌های غیر ضروری در ایران

خستگی، دانش کم پزشک و همچنین حجم بالای بیماران مهم‌ترین عوامل در خطاهای پزشکی محسوب می‌شوند که بخشی از این خطا‌ها در تشخیص ضروری‌بودن جراحی برای بیمار مستاصل از درد هستند. جراحی‌های غیرضروری صدای پزشکان را درآورده است، به‌طوری که ‌محمدصادق مهدوی، رئیس بیمارستان فوق‌تخصصی بقیه‌الله چندی پیش در مورد عمل‌های جراحی و بستری‌های بیجا در بیمارستان‌های کشور هشدار داد‌ و به ایلنا گفت: افزایش تعرفه‌ها در طول این مدت خیلی کم بوده اما از طرف دیگر هزینه‌ها در بیمارستان‌ها خیلی بیشتر افزایش یافته است‌. بیمارستان‌ها در بخش هزینه با مشکلاتی مواجه هستند. استقرار برنامه پزشک خانواده و جلوگیری از بستری‌های بیجا و عمل‌های جراحی بی‌مورد می‌تواند در این زمینه راهگشا باشد‌. موارد اینچنینی خیلی زیاد است، به‌طوری که بیماری که به عمل جراحی نیاز ندارد، زیرتیغ جراحی می‌رود. همینطور عکس‌های رادیولوژی، آنژیوگرافی‌ها و ‌ام‌آر‌آی بدون اندیکاسیون علمی گرفته می‌شود. اینها خود هزینه‌های زیادی را به بیمارستان تحمیل می‌کند‌. گفته‌های این رئیس بیمارستان در حالی است که چندی قبل وزیر بهداشت نیز به نمونه‌ای اشاره کرده بود، او در بهمن‌ماه سال گذشته پس از بازدید سرزده کارشناسان وزارت بهداشت به بیمارستان‌ها متوجه شده بود که یک پزشک تنها در 3 ماه 800 عمل آنژیوگرافی انجام داده است.

به زودی وزارت بهداشت برای ارزیابی کیفیت و خدمات بیمارستان‌ها آمار مرگ‌ومیرهای بیمارستانی را مستند می‌کند. معاون تحقیقات و فناوری وزیر بهداشت با اشاره به اینکه ارزیابی کیفیت خدمات بیمارستان‌ها مغفول مانده، گفت: به زودی آمار مرگ‌ومیرها، علت آنها، عملکرد و تشخیص پزشکان در اعمال جراحی مستندسازی می‌شود. مصطفی قانعی به فارس گفت: یکی از روش‌هایی که رئیس بیمارستان‌ها اطمینان حاصل ‌کنند که آیا درمانی که در بیمارستان‌هایشان انجام می‌شود از کیفیت بالایی برخوردار است و همگام با کشورهای پیشرفته دنیا اعمال جراحی و درمان‌ها انجام می‌شود این است که واحد تحقیقات بالینی راه‌اندازی شود. قانعی گفت: تاکنون واحد تحقیقات بالینی در 40بیمارستان کشور راه‌اندازی شده و کار اصلی این واحد این است که شواهدی را برای رؤسای بیمارستان‌ها تهیه ‌کند تا مشخص شود که چه میزان از مرگ‌‌ومیرها به‌دلیل عفونت بوده و چه میزان از اعمال جراحی انجام شده با تشخیص درست صورت گرفته است. رؤسای بیمارستان‌ها برای اینکه از تمام اطلاعات پزشکان حین درمان و اعمال جراحی در یک قالب مشخص علمی آگاه شوند باید از این واحدها بهره بگیرند. به‌عنوان مثال ارزیابی می‌شود که یک جراحی تومور مغزی تا چه میزان مرگ‌و‌میر به‌دنبال داشته و پزشک معالج آیا با کمترین میزان مرگ‌و‌میر، بیمار را درمان کرده است؟ که اگر چنین باشد نتایج منتشر می‌شود و مشخص می‌شود که این بیمارستان به تکنولوژی دستیاری بالینی دست یافته است.

قانعی همچنین ادامه داد: اگر به‌طور مثال 100 عمل آپاندیس است از سوی پزشک تجویز شود اما نتایج پاتالوژی 90درصد آنها طبیعی و بی‌نیاز از عمل جراحی باشد بیانگر انجام جراحی‌های آپاندیس بیش از حد و غیرضروری خواهد بود. دکتر قاسم قارون، عضو انستیتو تشخیص و درمان درد آلمان در گفت‌وگو با همشهری مهم‌ترین دلیل جراحی‌های بی‌مورد را نبودن پزشک خانواده‌ باتجربه دانست و گفت: این مشکلی است که در آینده می‌توان به راحتی آن را حل کرد. در همه جای دنیا بیمه‌ها برای پرداخت هزینه‌های کمتر و کمک به مردم، مشاوره پزشکی تلفنی را به‌عنوان راه حل اجرا می‌کنند. این کار باعث می‌شود که بیمار روش اشتباه را انتخاب نکند. پزشکان مجرب در این سامانه با سؤال و جواب‌های هدفمند وضع بیمار را مشخص می‌کنند و بدون اینکه برایش تعیین تکلیف کنند، یک پزشک برای او تعیین می‌کنند. بنابراین یکی از مشکلات جراحی‌های مضر، بیهوده و غیرضروری نبودن پزشک مشاور است.

وی با تفکیک جراحی‌های غیرضروری برای بیماری‌های مزمن و حاد گفت: جراحی‌های غیرضروری را اصولا باید به 2قسمت تقسیم کرد: اول جراحی در مورد بیماری‌های حاد مثل جراحی کیسه صفرا که به‌دلیل دل‌درد‌های طرف راست به صورت حمله‌ای پیش می‌آید. بسیاری از این دردها بر اثر تحریکات تغذیه‌ای پیش می‌آید و تصادفا در عکس‌های رادیولوژی بیمار سنگ صفرایی دیده می‌شود که سال‌ها تحریکی نداشته است. به‌دلیل پیدایش تصادفی، بیمار تحت فشار جراح قرار می‌گیرد و فرصت برای عبور این حمله به بیمار داده نمی‌شود. بنابراین یکی از فاکتورها، صبر نکردن و فرصت‌ندادن برای مشاهدات بعدی است. پیدایش‌های تصادفی مثل سنگ کلیه، سنگ کیسه‌صفرا و پرولاپس دیسک باعث عدم‌آرامش و ایجاد ناامنی در بیمار و همراهان او می‌شود. از بیمار در این شرایط سؤال نمی‌شود که آیا تا پیش از این علائم این چنینی داشته است؟

وی توضیح داد: یکی از این درد‌ها که بدون توجه به آن بیمار در معرض جراحی غیرضروری قرار می‌گیرد میگرن شکمی است. میگرن شکمی درد‌های تکراری با منشأ نامشخص است. برخی جراحان به‌دلیل ناآشنایی با این درد مجبور به باز کردن شکم می‌شوند و اگر نیاز به درآوردن آپاندیسیت و... باشد آن را خارج می‌کنند.

دکتر قارون گفت: در اعمال جراحی برای بیماری‌های مزمن نیز مهم‌ترین سؤال فراموش می‌شود و آن پرسش درباره حمله‌ای بودن علائم بیماری است؛ اینکه آیا بیمار سابقه چنین علائمی را داشته است؟ از آنجا که فرصت برای پیگیری تبعات و عوامل تحریکی و سابقه بیماری نیست، در این شرایط، پیدایش‌های تصادفی عامل ناامنی و ایجاد وحشت در بیمار و پزشک معالج می‌شود. پیدایش‌های تصادفی و کمبود وقت برای تشخیص و مشاهده علائم، عامل تصمیم نابجا می‌شود. وی به عامل فرهنگی مؤثر در جراحی‌های غیرضروری نیز اشاره کرد و گفت: دلیل دیگر جراحی‌های غیرضروری، این است که برخی بر این باورند که در تهران پزشک بهتری پیدا می‌کنند، درحالی که در شهرستان‌ها نیز پزشک خوب پیدا می‌شود. این قشر با پیشداوری‌های تشخیصی به تهران می‌آیند. مصداق پیشداوری‌های تشخیصی جملاتی از این دست است: «آقا یا خانم دکتر، در من دیسک تشخیص داده شده است». این پیشداوری‌ها پزشک را به نوعی در عمل انجام‌شده می‌گذارد.

وقتی بیمار با پیشداوری به پزشک مراجعه کند با قضاوت عجولانه پزشک مواجه خواهد شد، همچنین این پزشک کمتر می‌تواند به جهت دیگری فکر کند. با این کار این باور در پزشک ایجاد می‌شود که تحقیقات و آزمایش‌های لازم در شهرستان انجام شده است. در واقع بیمار با این تشخیص به‌دلیل توقع و باور بهتر‌بودن مراکز درمانی در تهران، ولو به غلط، به پزشک مراجعه می‌کند؛ گرچه در مراکز دانشگاهی و بیمارستانی دیگر شهر‌ها نیز پزشکان حاذق و باتجربه وجود دارند. انتقال بیمار به تهران، همراه با ریسک راه و عدم مراقبت پزشکی در فاصله انتقال باعث تشدید بیماری می‌شود. گرچه انتقال بیمار با استرس مادی، خانوادگی، روانی و تشدید بیماری همراه است، بیمار با تصور غلط ناشی ازخاطرات 50سال پیش، روانه پایتخت می‌شود. این مسائل از موارد و عوامل تحریکی برای جراحی غیرضروری هستند. دکتر بابک قرائی‌مقدم، فلوشیپ جراحی مغز و اعصاب، در گفت‌وگو با همشهری در مورد دلایل انتخاب جراحی غیرضروری گفت: شاید بتوان گفت که در برخی ازاندام‌ها به صورت سیستماتیک بیش از جاهای دیگر بدن عمل جراحی داشته باشیم؛ به‌طور مثال جراحی‌های مربوط به سزارین از آن دست است. آمار سزارین در کشورهای دیگر بسیار کمتر از آمار آن در ایران است.

سزارین می‌تواند به‌عنوان یکی از اعمال جراحی غیرضروری به حساب بیاید. علت انتخاب این عمل دوطرفه است و هم بیمار و هم پزشک با انتخاب آن راضی هستند. سزارین برای پزشکان سود مالی بیشتری دارد و آنها بیدارخوابی کمتری را به‌دلیل مشخص‌بودن زمان زایمان تحمل می‌کنند. این عمل برای پزشک استرس کمتری دارد. از طرف دیگر مادران نیز می‌دانند که زایمان فرایند دردناکی است و ترجیح می‌دهند که درد کمتری را تحمل کنند. در گسترش سزارین در کشور، سیستم بهداشتی و درمانی بی‌تاثیر نیست. برای اینکه آمار سزارین بالا نرود باید آموزش‌های لازم به مادر پیش از زایمان داده شود و مامای ورزیده در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی وجود داشته باشد، در حالی که این سیستم در کشور موجود است ولی از آن استفاده گسترده‌ای نمی‌شود. برخورد سیستماتیک با مسئله زایمان در کشور‌های دنیا متفاوت است؛ به‌طور مثال در کشور آمریکا زایمان طبیعی کمتر از کشوری مثل آلمان است.

وی در پاسخ به این سؤال که آیا می‌توان در مورد تشخیص پزشک قضاوت کرد، گفت: قضاوت‌کردن در مورد جراحی‌های اورژانسی برای جراح بسیار دشوار است. به‌نظر من حتی اگر فرض پزشک بر ضروری‌بودن جراحی اشتباه باشد می‌تواند بیمار را جراحی کند. یکی از شایع‌ترین تشخیص‌ها آپاندیسیت است که درصدی از تشخیص‌ها اشتباه است و آپاندیسیت بیماران سالم است ولی معاینات قبل از عمل ممکن است پزشک را به این نقطه برساند که بیماری وجود دارد و باید عمل شود. اگر بر اساس معیار‌های اخلاقی به مسئله نگاه کنیم باید بگوییم پزشک با موقعیتی مواجه است که امکان مرگ برای بیمار وجود دارد. درصورتی که اگر جراحی غیرضروری باشد نهایتا یک بیهوشی و جراحی ساده برای مریض انجام می‌شود. قضاوت در شرایط اضطراری برای پزشک کار سختی است. اگر پزشک بخواهد با مریض خیلی محافظه‌کارانه برخورد کند شاید مریض با یک خونریزی داخلی جانش را از دست بدهد و بعدا همراهان مریض پزشک را مورد مواخذه و شکایت قرار دهند.

وی در مورد نقش پزشک در انتخاب روش جراحی گفت: در موارد غیراورژانسی جراحی غیرضروری به طبع پزشک برمی‌گردد. منظور این است که اگر پزشکی طبعی داشته باشد که به جراحی متمایل‌تر باشد می‌تواند بر جراحی‌شدن برخی از بیماران تاثیرگذار باشد. در برخی موارد نیز متأسفانه ممکن است جراح به‌دلیل مسائل مالی و اغراض شخصی بیمار را به جراحی متمایل کند.

دکتر بابک قرائی‌مقدم در مورد نقش بیمار در ایجاد پدیده جراحی غیرضروری گفت: از سوی دیگر برخی بیماران به صورت بیمارگونه تمایل به جراحی زیبایی دارند. در بسیاری از موارد دیده شده که جراحی بینی برای بیماران عملی غیرضروری به حساب می‌آید ولی فرد بیمار متقاضی جراحی است. این افراد فقط به عمل بینی اکتفا نمی‌کنند و انواع جراحی‌های دیگر را انجام دهد. این معضل در همه جای دنیا وجود دارد ولی در ایران شاید بتوان گفت که خیلی بیشتر است. وی در پاسخ به اینکه آیا برای اقدام به جراحی ضروری یا مزمن، پروتکلی وجود دارد گفت: پروتکل خاصی وجود ندارد. مثل قواعد رانندگی است. در جایی که حداکثر سرعت 80 کیلومتر است یکی ممکن است با 40 کیلومتر در ساعت رانندگی کند و دیگری با همان 80کیلومتر؛ هیچ کدام خطا نکرده‌اند ولی انتخابشان فرق می‌کند. در جراحی نیز چنین است؛ پزشکی با شواهد و قرائن به این نتیجه می‌رسد که باید با روشی متفاوت عمل کند. ممکن است در هیچ کجای کتاب‌های درسی، جراحی برای برخی بیماری‌ها توصیه نشود ولی برخی به آن روی بیاورند و این تخلف و قابل پیگیری است. وی تاکید کرد: البته باید به این نکته هم توجه کرد که در مواردی هم که بیمار برای اخذ مشاوره از پزشکان به چندین پزشک مراجعه می‌کند، موجبات گمراه و گیج‌شدن خود و پزشکان دیگر را فراهم می‌کند. اگر بیمار به پزشکش اعتماد کند و از همه مهم‌تر، احساس کند که پزشک دلسوزانه برای او تصمیم می‌گیرد، در این شرایط انتخاب درست‌تری صورت خواهد گرفت.

کد خبر 224149

برچسب‌ها