در دوران گذشته حتی انواع مرگبار بیماری‌ها تا زمانی که به‌صورت همه‌گیر در نمی‌آمدند و انبوهی از جمعیت را از بین نمی‌بردند مورد توجه قرار نمی‌گرفتند. اساسا بیماری و در ادامه آن مرگ بر اثر بیماری، جزئی از زندگی روزمره به‌شمار می‌رفت درحالی‌که انسان امروزی انتظار دارد تا زندگی خود را بدون درد و رنج سپری کند. نظام سلامت از اجزای جوامع مدرن است که در تمامی اشکال سیاسی و اجتماعی جایگاهی را به‌خود اختصاص داده است. سلامت در کنار آموزش دو بخشی است که ازجمله مطالبات همیشگی شهروندان به شمار می‌رود و تأمین آن حداقل وظیفه حکومت محسوب می‌شود.
قاره اروپا یکی از متنوع‌ترین نظام‌های بهداشتی را دارد که به تناسب هر کشور متغیر است. دو ساختار اصلی این سیستم نظام «بیسمارک» و نظام «بوریچی» است. نظام‌های بیسمارکی - گرفته‌شده از نام صدراعظم پروس اتوفن بیسمارک - در کشورهایی مانند آلمان، هلند، فرانسه و سوئیس اجرا می‌شود. این نظام براساس تأمین اجتماعی است که در آن گستره‌ای از سازمان‌های بیمه‌‌گر گوناگون فعال هستند و از نظر سازمانی مستقل از فراهم‌آورندگان مراقبت‌های بهداشتی مانند پزشکان و بیمارستان‌ها به شمار می‌آیند.
مدل بوریچی - گرفته شده از نام ویلیام بوریچ طراح سرویس ملی بهداشت - نظام‌های مراقبت بهداشتی را به‌وجود می‌‌آورد که در آنها تأمین اعتبار و ارائه مراقبت‌های بهداشتی در یک نظام سازمانی منفرد و متمرکز صورت می‌گیرد؛ مانند سرویس ملی بهداشت انگلیس یا نظام‌های بهداشتی کشورهای اسکاندیناوی. در این نظام دولت مسئول و مجری اصلی بهداشت است.
در نظام‌های بیسمارکی امکان انتخاب خدمات‌دهنده بهداشتی وجود دارد. به‌عنوان نمونه در هلند مردم بیمه بهداشتی را از مجموعه‌ای از بیمه‌های خصوصی در حال رقابت می‌خرند، یا در فرانسه مردم بیمه بهداشتی پایه‌ای را از یک بنیاد غیرانتفاعی دریافت می‌کنند که در عمل وابسته به دولت است، در عین حال بیمه‌های مکمل را بنا به خواست خود از بیمه‌گر‌های خصوصی خریداری می‌کنند.
کشورهایی با سیستم‌های چندگانه پوشش خدمات بهداشتی (بیسمارکی) که در آنها هر شهروند قدرت انتخاب میان ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی را دارند، جدا از آنکه این ارائه‌کنندگان دولتی یا خصوصی، انتفاعی یا غیرانتفاعی باشند، می‌توانند رضایت بیشتری برای شهروندان به همراه بیاورند. این نظام متنوع است و شاید بخش‌های مختلف آن بتوانند با ترکیبی از رقابت و خلاقیت نقاط ضعف را بپوشانند.
یک تفسیر دیگر این است که در نظام‌های متمرکز (بوریچی) اعتماد مردمی بیشتر به‌دست می‌آید، زیرا شهروندان اطمینان دارند که زیر چتر یک سازمان فراگیر و قدرتمند هستند(مانند اسکاندیناوی). براساس این تفسیر، سلامت از معدود بخش‌هایی است که نباید به تنوع و در هم‌ریختگی بازاری سپرده شود و باید به‌صورت یکپارچه با مسئولیت مستقیم دولت یا بخشی از حکومت باقی بماند. تنها به این شیوه می‌توان اطمینان‌خاطر شهروندان را جلب و آرامش لازم برای تأمین سلامت آنها را فراهم کرد. راه سودجویی هم با تسلط دولتی بسته می‌شود.
در اروپای شمالی نظام دولتی و متمرکز بهداشت یکی از نکاتی است که توجه مهاجران را در بدو ورود جلب می‌کند و بخشی از داستان‌هایی را تشکیل می‌دهد که مهاجران در سفر به سرزمین مادری خود تعریف می‌کنند. از آنجا که در بیشتر کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما دولت (حکومت) مسئول برقراری نیاز‌های مردمی شناخته می‌شود و ضعف بسیاری در این زمینه قابل مشاهده است، زندگی در کشوری که امکانات سلامتی با برنامه‌ریزی دولتی فراهم می‌شود در ابتدای امر به‌شدت جالب توجه است.
البته نظام‌های متمرکز اروپایی نیز نقاط ضعف خود را دارند. یک مشکل زمان انتظاری است که بیماران باید برای دسترسی به خدمات تخصصی بگذرانند تا کاغذبازی‌های اداری طی شود. مشکل دیگر هزینه بالایی است که این الگو بر بودجه دولت تحمیل می‌کند و مالیات‌دهندگان باید آن را بپردازند (مانند فرانسه).
اشکال بعدی در استفاده غیرضروری از خدمات بهداشتی است. برای مثال در هلند و سوئد که هرکسی باید بیمه بهداشتی بخرد، افراد خود را محق می‌دانند که حتی اگر بیماری‌ای جزئی دارند، به دکتر مراجعه کنند زیرا از قبل پول بیمه را پرداخته‌‌اند. این کار می‌تواند بار هزینه‌ها و فشار کاری روی پرسنل پزشکی را بیشتر کند (مانند سوئیس).
نقطه ضعف دیگر دولتی بودن خدمات بهداشتی، کندشدن روند پذیرش شیوه‌های جدید درمانی و تشخیصی است. نظام‌های دولتی- بهداشتی در پذیرفتن فناوری‌های جدید پزشکی کند عمل می‌کنند تا تأثیر سودجویی و هزینه‌ها را کاهش دهند. در آلمان و انگلیس، حتی پس از اینکه داروهای جدید مورد تأیید قرار می‌گیرند، دسترسی به آنها پیچیده است زیرا یک سازمان مستقل باید در مورد اینکه آیا این داروها ارزش خریدن دارند یا خیر تصمیم بگیرد. مثال مشخص در این زمینه «هرسپتین» است. درحالی‌که اثربخشی این داروی سرطان در سال 1998اعلام شد و فورا در آمریکا در اختیار بیماران قرار گرفت، در انگلیس چند سال طول کشید تا دولت برای خرید آن اقدام کند.
پزشک مهاجر
در سمت دیگر جهان، آفریقا با مشکل دیگری روبه‌روست که امکان برنامه‌ریزی برای ایجاد نظام سلامت را از ابتدا دشوار می‌کند؛ مهاجرت نیروی انسانی متخصص. به زبان دیگر برخی از کشورهای آفریقایی با کمبود پزشک روبه‌رو هستند. هر ساله چند ده هزار پرسنل شاغل در امور مراقبت‌های بهداشتی - پزشکان، پرستاران و ماماها- از آفریقا به اروپا و آمریکای شمالی مهاجرت می‌کنند چنان که شایع شده هم‌اکنون تعداد پزشکان بنینی در فرانسه بیش از خود بنین است. کشورهای توسعه‌یافته با استخدام پرسنل از آفریقا، هزینه آموزش را که در کشورهای مذکور 10برابر بیشتر از آفریقاست صرفه‌جویی می‌کنند. این کار مزیت دیگری هم دارد؛ پرسنل آفریقایی مثل دیگر مهاجران انعطاف‌پذیرتر هستند، حاضرند با پول کمتر کار کرده و بیشتر اضافه کاری و شیفت شب را قبول می‌کنند.
کشورهای آفریقایی راه‌های مشابهی برای جلوگیری از فرار پزشکان دنبال کردند. گرفتن مالیات از کسانی که برای کار به خارج مهاجرت می‌کنند یا ضبط مدرک تحصیلی شاغلان امور بهداشتی تا زمانی که دوره یک یا چند ساله خدمت را تکمیل کنند و مثلا به مناطق روستایی بروند روش‌های ساده‌ای بود. این کار باعث شد تنش میان نظام سلامت و نیروهای انسانی بیشتر شود و طبیعتا میل به گریز از جایی که این قوانین دشوار را دارد زیاد‌تر کرد.
اصلاحات قرن بیستمی
معمولا نظام سلامت در سه کشور انگلیسی زبان کانادا، آمریکا و انگلیس با هم مقایسه می‌شود. کانادا و انگلیس در این میان شباهت بیشتری با هم دارند و رتبه بهتری کسب می‌کنند. اصلاحات نظام سلامت کانادا از سال 1970آغاز شد و شاخص‌های سلامت آن به‌تدریج از همسایه جنوبی فاصله گرفت. نظام خدمات بهداشتی و درمانی ملی انگلیس بلافاصله بعد از پایان جنگ جهانی و در سال 1948میلادی تاسیس شد. در فواصل سال‌های 1948تا 1989، نظام طب ملی تغییرات عمده‌ای داشت ولی اصول زیربنایی آن همان ارائه خدمات جامع پزشکی برای همه مردم به‌صورت رایگان و توزیع مناسب خدمات در سراسر کشور بود.
نظام طب ملی با تمام نقاط قوت آن در فاصله سال‌های 1960تا 1970با اعتراض روبه‌رو و در سال 1979، بحران مالی نیز به آن اضافه شد. با کاهش بودجه دولتی بخش خصوصی در کشور گسترش پیدا کرد. بدین‌ترتیب تخت‌های خصوصی و بیمه‌های خصوصی در کنار نظام طب ملی به مردم معرفی شد. بخش خصوصی ابتدا گسترش چندانی نداشت ولی به مرور زمان جای خود را در نظام باز کرد. با این حال هنوز تکیه نظام سلامت به حمایت دولتی آن است.
نظام‌های بهداشتی و درمانی کشورهای مختلف، متأثر از شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی آنهاست، به‌طوری که کشورهایی با نظام سیاسی- اقتصادی مشابه، عموماً از نظام‌های درمانی مشابهی هم برخوردار هستند. نقش فرهنگ نیز در این رابطه بسیار چشمگیر است زیرا فرهنگ به وضوح در نحوه کارکرد نظام بهداشتی و درمانی مؤثر واقع می‌شود. در کشورهایی که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد، عموماً نظام بهداشت و درمان نیز موفق‌تر است؛ هرچند سیستم اجرایی نظام از نوع قدیمی یا اقتباسی باشد. به‌عنوان مثال، گرچه نظام بهداشتی و درمانی کشور ژاپن از نظام آلمان الگوبرداری شده است ولی ژاپن به‌ویژه در بخش بهداشت موفق‌تر بوده است.
در مجموع نمی‌توان ساختار واحدی را برای تعیین نظام بهداشت متصور شد و کشورهای توسعه یافته نیز اغلب الگوهای خود را به شکلی ترکیبی و شناور به اجرا در می‌آورند اما اصل اساسی در همه آنها و اصلی که مبنای ارزشیابی‌ها را تشکیل می‌دهد کارایی و ثمربخشی است.
بیمه معیوب آمریکایی
ایالات متحده آمریکا دارای یک ویژگی اقتصادی مهم است که به عقیده برخی از مفسران عامل اصلی رشد و توسعه این کشور به‌حساب می‌آید ولی در عین حال این ویژگی دارای نقاط ضعفی است که در برخی زوایای جامعه بروز می‌کند.اقتصاد آمریکا از زمان تاسیس تا‌کنون براساس رقابت در افزایش سود شکل گرفته است؛ نوعی تفسیر داروینی که در آن هرکس که توانایی مسابقه با دیگران را در بازار کسب و کار ندارد باید از آن خارج شود. به همین دلیل صنایع و بازرگانی‌ها در این کشور به سرعت رشد می‌کنند و زمین می‌خورند و ثروت دائما در جریان داد و ستد‌ها گردش دارد اما زمانی که نوبت به معامله «سلامتی» برسد این ایدئولوژی دیگر کارا نیست.
نظام بهداشت و درمان آمریکا، بیش از آنکه به نظامات کشورهای پیشرفته شبیه باشد، به نظام سلامت کشورهای عقب افتاده شباهت دارد و به همین سبب هم هرگز برای الگوبرداری به کشورهای در حال توسعه پیشنهاد نشده است. براساس اقتصاد لیبرالی، دولت باید نقش کمی را در بازار ایفا کند و زمانی که دولت‌های توسعه‌یافته اروپایی استفاده از یک روش پرهزینه تازه را محدود می‌کنند همین روش در آمریکا به فراوانی مورد استفاده قرار می‌گیرد. بازار دارو و کالاهایی که در بخش بهداشت و سلامت مورد استفاده قرار می‌گیرند هم به همین شکل است و به آن، مانند دیگر کالاها نگاه می‌شود. عوامل دیگری هم در این میان نقش خود را بازی می‌کنند و در نتیجه هزینه درمان به‌شدت بالا رفته و می‌رود.در آمریکای امروز دو کمپانی بزرگ بیمه به نام‌های Medicare و Medicade سال‌هاست که زیرنظر دولت مرکزی فعالیت خود را آغاز کرده‌اند و جمعیت قابل توجهی از مردم آمریکا را تحت‌پوشش خدمات خود قرار داده‌اند.
این بیمه‌های درمانی تقریبا تمامی اقدامات بهداشتی، تشخیصی و درمانی را تحت پوشش قرار می‌دهند اما با وجود این بسیاری از شهروندان از خدمات آنها بی‌بهره‌اند و آن هم تنها یک دلیل ساده دارد؛ عدم‌توانایی پرداخت حق بیمه. بیمه گران براساس قوانین بازار می‌توانند شرایط بیمه سالمندان یا اشخاصی که بیمار یا در معرض بیماری قطعی هستند را تغییر دهند و از بیمه عارضه‌ای که می‌دانند به‌زودی بروز خواهد کرد - مانند سابقه خانوادگی سرطان- سر باز زنند.
در سال 1993وقتی بیل کلینتون از حزب دمکرات پا به کاخ سفید گذاشت، در نخستین قدم کوشید تا شعار محوری انتخاباتی خود را جامه عمل بپوشاند؛ اصلاحات جامعی که تحت عنوان طرحی به نام Managed Care (مراقبت سازماندهی شده) به کنگره داده شد. هدف اصلی این طرح کنترل هزینه‌های سلامت از طریق ساماندهی و نظارت بر شیوه‌های استفاده از خدمات سلامت بود اما سرنوشت این طرح چندان فرقی با طرح‌های رئیس‌جمهورهای دمکرات پیشین کاخ سفید نداشت. در حال حاضر سازمان‌های Managed Care به اشکال گوناگونی پایه‌گذاری شده‌اند. برخی ساختاری اساساً غیرانتفاعی دارند و گروهی دیگر به‌عنوان یک بنگاه اقتصادی و با مشارکت سرمایه‌گذاران مشخص تاسیس شده‌اند.
از آنجا که روسای جمهور آمریکا در رقابت دو حزبی دائمی به آرای توده مردم نیاز دارند تا به کاخ سفید راه پیدا کنند هنگام تبلیغات انتخاباتی به موضوع سلامت توجه خاصی می‌کنند؛ چیزی که می‌تواند توجه بخش بزرگی از مردم صاحب رأی را جلب کند. بیش از 40میلیون نفر در این کشور دارای هیچ‌گونه بیمه درمانی نیستند. برخی از مردم فقیر ترجیح می‌دهند هزینه بالای درمان را متقبل نشوند و با روش‌های مختلف از جمله خریدن داروهای ارزان یا مشاوره اینترنتی بیماری را بهبود بخشند یا به شکلی با آن گذران کنند.
