هفته گذشته با مروری بر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران به پتانسیل‌ها و مزیت‌های این برنامه پرداختیم و در ضمن آن، تصویری اجمالی از وضعیت موجود را نیز به دست دادیم. برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت که اهتمامی کارشناسانه در کارگروه‌های تخصصی امر، ذیل نظر دکتر قالیباف است در ادامه این مسیر و توصیف وضعیت موجود برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران به بحث چالش‌های اساسی در این حوزه رسیده است. روشن است که توجه ویژه به مسئله چالش‌های اساسی هر موضوعی می‌تواند راه همواری را در جهت بازنمایی اهداف کلان و کیفی و همین‌طور اقدامات و راهبردهای اساسی پیشاروی آن موضوع، ایجاد کند؛ مسئله‌ای که در برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت همواره مورد توجه دکتر قالیباف و گروه متخصص برنامه‌ریز دست‌اندکار این برنامه بوده است.
1 - درآمد
اولین بار در قانون بیمه همگانی، مصوب ١٣٧٣ از نظام ارجاع نام برده شده و در ماده (12) این قانون بر ارائه خدمات درمانی به روستاییان در قالب این نظام اشاره شد. قانون برنامه سوم توسعه (ماده 193)، قانون برنامه چهارم توسعه (بند (ب) ماده91)، قانون نظام ساختار جامع رفاه و تامین‌اجتماعی (تبصره 2 ذیل ماده11) و قوانین بودجه از جمله بند(37) ماده واحده قانون بودجه سال1388 به‌عنوان آخرین تأکید قانونی در اهمیت این موضوع است. با وجود چنین قوانین و تجاربی چالش‌های اساسی در اجرای این نظام وجود دارد که به برخی از آنها اشاره می‌شود:
2 - وجود سازمان های بیمه ای با سیاست های متعدد
در کشورمان، علاوه بر 4سازمان بیمه‌گر پایه (بیمه خدمات درمانی، بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، بیمه تامین اجتماعی و کمیته امداد امام خمینی (ره)) که نزدیک به 90درصد مردم را تحت پوشش دارند، بیمه‌های بازرگانی دولتی و غیردولتی، سازمان‌هایی با ماهیت بیمه‌ای وجود دارند که دارای نظام‌های تامین مالی و شیوه خرید خدمت بسیار متنوعی هستند؛ در حالی که نظام ارجاع نیازمند سیاست‌های یکپارچه و واحد جهت خرید خدمات است.
این سیاست‌ها در نقطه‌ای که کانون مدیریت و مسئولیت کلیه خدمات سلامت در یک کشور محسوب می‌شود، بسیار الزامی است. بخشی از موفقیت‌های کسب شده در برنامه پزشک خانواده در روستاهای کشور به‌علت وجود تنها یک خریدار (سازمان بیمه خدمات‌درمانی) بوده، در حالی که گسترش این برنامه به شهرها نیازمند یکپارچگی و وحدت رویه در هر 4سازمان است.
3 - نظام بیمارستان محور و تخصص گرا
امروزه، تمرکز افراطی بر بیمارستان محوری و فوق‌تخصص‌گرایی یکی از دلایل اصلی ناکارایی و نابرابری در نظام‌های سلامت است. این نگرش در واقع، مردم را تشویق می‌کند که برای کوچک‌ترین مشکل به فوق‌تخصصی‌ترین افراد مراجعه کنند؛ در حالی که برنامه پزشک خانواده از مردم می‌خواهد نخستین تماس خود را (به جز موارد اورژانس) محدود به ویزیت توسط تیم سلامت و پزشک خانواده کنید. ایجاد چنین فرهنگی در واقع نیازمند تغییر رفتار جست‌وجوی درمان در مردم است. بخشی از این تغییر باید شامل درنظرگرفتن انگیزه لازم برای مردم جهت اعتماد به این شیوه ارائه خدمت باشد.
4 - بسته مزایای تحت پوشش و بیمه های درمان محور
سبک زندگی در شهرهای متوسط و بزرگ، رفتارهای خطرزا و نزولی را تحمیل کرده است که سبب بروز بیماری‌های مزمن (که بیماری‌های قلب و عروق و سرطان‌ها شایع‌ترین آنهاست) و در نتیجه بار مضاعف و در بسیاری از موارد بار تحمل‌ناپذیری را بر نظام سلامت تحمیل کرده است و در نتیجه استفاده از غذاهای پر‌چرب، پر‌نمک و شیرین که موجب افزایش فشار خون، کلسترول بالا، افزایش حملات قلبی و سکته‌های مغزی می‌شوند و همچنین ازدیاد مصرف موادغذایی و کمبود فعالیت فیزیکی که موجب افزایش وزن و چاقی می‌شوند و خطر عمده‌ای برای سلامت به حساب می‌آیند به سرعت در حال رشد است. یکی از اساسی‌ترین چالش‌های توسعه برنامه توسعه پزشک خانواده و نظام ارجاع موضوع خدماتی است که باید تحت حمایت مالی و پوشش بیمه پایه قرار گیرند.
خدمات پایه سلامت در سطح اول (که ارائه، مدیریت و رهبری آن بر‌عهده پزشک خانواده است) شامل کلیه خدمات و فعالیت‌هایی است که هدف آنها حذف عوامل خطر و تغییر سبک زندگی از طریق خدمات مربوط به ارتقای سلامت، پیشگیری، مراقبت اولیه، غربالگری، درمان عمومی سرپایی، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک، تدبیر فوریت‌ها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری بیماران است.بنابراین مداخلاتی که در این سطح تعریف می‌شود، مداخلاتی است که به‌دنبال کاهش علل بیماری و پیشگیری از عود، فرهنگ‌سازی و تلاش برای تغییر سبک زندگی افراد است. قریب به اتفاق این خدمات در بسته مزایای بیمه‌های پایه قرار ندارند. تفکرات و واقعیات سازمان‌های بیمه‌ای در کشور در حال حاضر سبب شده است تا نقطه شروع مداخله و حمایت خود را ایجاد بیماری تعریف نمایند. در نقطه مقابل این تفکر، دیدگاه بیمه سلامت‌نگر قرار دارد (در بند (ب) ماده91 قانون برنامه چهارم توسعه نیز بر آن تأکید شده است) که نقطه شروع مداخله و مشارکت خود را پیشگیری از ایجاد بیماری و ترویج سیاست‌های سلامت محور می‌داند. دیدگاه خسارت‌نگر بودن بیمه‌های درمانی در کشور و هزینه‌زایی اجتناب‌ناپذیر چنین استراتژ‌ایی از یکرسو و دگرگونی سیمای سلامت و غالب‌شدن بیماری‌ای غیرواگیر و مرتبط با سبک زندگی تغییر در دیدگاه این سازمان‌ها و بازنگری خدمات تحت پوشش برای موفقیت این برنامه الزامی است.
5 - منابع مالی
تأمین مالی اکثر کشورهایی که نظام پزشک خانواده مبتنی بر نظام ارجاع سطح‌بندی شده را به‌عنوان نظام ارائه خدمات پذیرفته و توسعه داده‌اند بیشتر متکی بر منابع دولتی است تا بخش خصوصی سلامت. تعمیم برنامه پزشک خانواده به شهرها، نیازمند ارائه خدمات جامعی است که مردم را جهت استفاده از سیستم جدید ترغیب کند با این توجه که منابع مالی مورد نیاز جهت استقرار این سیستم حداقل 2 برابر آن چیزی است که هم‌اکنون سازمان‌های بیمه‌گر پایه در این سطح هزینه می‌کنند.
6 جمعیت فاقد پوشش
هرچند که تفاوت میان پوشش و پوشش مؤثر از مهم‌ترین دلایلی است که اصلاحات در نظام‌های سلامت را توجیه‌پذیر می‌کند، حداقل 10درصد از جمعیت کشور فاقد هر‌گونه پوششی هستند. این عدم‌پوشش خود یکی دیگر از چالش‌های توسعه پزشک خانواده در کشور محسوب می‌شود.
7 - نظام چندگانه تعرفه گذاری
هر چند که تنها 2 مرجع قانونی برای تعیین و اعلام تعرفه خدمات سلامت وجود دارد، مراجع دیگری نیز به تعیین و اعمال تعرفه خاص خود، پرداخته‌اند و از این منظر، بازار کاملا آشفته‌ای مشاهده می‌شود. این آشفتگی‌ها سبب افزایش پـرداخت از جیب مردم و تشکیل بازار غیررسمی در ارائه خدمت شده است.
حتی در بخش قانونی نیز هزینه‌های ارائه خدمات معمولا از جیب مردم تأمین می‌شود و سازمان‌های بیمه‌گر پایه توان مالی لازم جهت پوشش این هزینه‌ها را ندارند. در نتیجه، لازم است تا ساماندهی این تعرفه در جهتی متناسب شود که مردم در هنگام ارجاع درصورت تمایل بتوانند از خدمات بخش غیردولتی استفاده کنند و از حمایت‌های مالی نیز برخوردار شوند.
8 - نظام پرداخت
سازوکار پرداخت غالب در کشور در حال حاضر نظام پرداخت به ازای هر خدمت (کارانه) است نظامی که با دیدگاه بیمه‌های خسارت‌نگر ما همخوانی کاملی دارد. در اکثر کشورها، به‌دلیل ماهیت خدمات سطح اول، خرید خدمات آنان در قالب سرانه وزن‌دهی شده صورت می‌گیرد و برخی از این کشورها کلیه خدمات سطوح خود را در قالب این نظام خریداری می‌کنند که نیازمند نظام نظارتی و داده‌های قوی جهت محاسبه هزینه‌هاست.
استقرار چنین نظامی برای سازمان‌هایی که سال‌ها به ازای هر خدمت و با دیدگاه جبران خسارت خرید خدمت کرده‌اند- خرید خدماتی که ممکن است به افراد سالم ارائه شود یا پرداخت‌هایی که آینده نگر هستند- چالش اساسی برای آنها به شمار می‌آید.
9 - نظام ارجاع
نظام ارجاع، سامانه دسترسی افراد به خدمات نظام سلامت در قالب مسیر هدایت شده و سطوح تعریف شده خدمات است. در این سامانه آحاد مردم برای دریافت خدمات سلامت در سطح اول به پزشک خانواده به‌عنوان واحد اصلی ارائه و ثبت خدمات سلامت مراجعه می‌کنند و درصورت نیاز به خدماتی که امکان انجام آن توسط واحد پزشکی خانواده نباشد پس از معرفی و هدایت مسئولانه او، بیماران به مراجع تخصصی سلامت مراجعه خواهند کرد. همانطور که اشاره شد، به‌علت شکل گرفتن رشته‌های مختلف و متعدد تخصصی و فوق تخصصی پزشکی، راهنمایی صحیح و علمی در جهت انتخاب صحیح مسیر درمان به‌عنوان یکی از نیازهای مهم نظام سلامت تلقی می‌شود. کاربرد مکانیزم ارجاع، سبب می‌شود تا تداوم، استمرار و جامعیت خدمات تضمین و از اتلاف منابع جلوگیری شود. بنابراین در اکثر کشورهای جهان نظام ارجاع به‌عنوان علمی‌ترین و پیشرفته‌ترین نظام بیمه‌ای انتخاب شده و در حال اجراست. در چنین شرایطی، تصمیمات مصرف‌‌کنندگان در مورد زمان، مکان و چگونگی درمان که از موضوع‌های مهم برای ارتقای عملکرد نظام سلامت است، به پزشک خانواده منتقل می‌شود.
این حرکت (بیماران و اطلاعات) عمودی و افقی باید در جهتی باشد که همه منابع انسانی مادی، مالی و اطلاعاتی موجود را به حد مطلوب برساند تا هم بیماران و هم ارائه‌دهندگان از آن بهره‌مند شوند و سبب ارتقای کیفیت مراقبت‌ها شود و از رفت‌وآمد‌های غیرضروری و اتلاف وقت و منابع جلوگیری کند. چالش اصلی در این زمینه به هماهنگی لازم بر می‌گردد و انگیزه‌هایی که باید تدارک دیده شود تا مراکز درمانی و متخصصین انگیزه ارائه خدمت در این چارچوب را پیدا کنند و بازخورد‌های لازم را برای پزشکان خانواده ارائه کنند. به عبارت دیگر، رفتار ارائه‌کنندگان یعنی تصمیمات مهم آنان مانند انتخاب ماهیت، محل درمان یا ارجاع به سایر ارائه‌کنندگان با کنترل مؤثر و مدیریت پزشک خانواده صورت می‌گیرد. در حال حاضر، چنین سازوکارهایی به خوبی طراحی نشده‌اند و ممکن است (مانند آنچه هم‌اکنون در برنامه بیمه روستایی رخ می‌دهد) ارجاع غیرمسئولانه سبب بی‌اعتمادی مردم به این نظام شود.
10 - پرونده الکترونیک سلامت
در این نظام می‌بایست برای هر فرد یک پرونده سلامت تشکیل شود و کلیه اطلاعات و اقدامات بهداشتی، درمانی و هزینه‌ای در پرونده آنان ثبت شود. این پرونده، یکی از اصلی‌ترین منابع اطلاعاتی است که در جهت بهبود وضعیت جسمی، روحی و روانی بیماران و در نتیجه تصمیم‌گیری مطلوب از درمان مورد استفاده قرار می‌گیرد. وجود یک نظام بایگانی مرتب و داشتن پرونده سلامت، قابلیت انتقال آن در نظام ارجاع را به راحتی تسهیل می‌کند. برای تسهیل جابه‌جایی اطلاعات پرونده و تحلیل آنان نیازمند زیرساخت‌های الکترونیکی است که به‌صورت مادام‌العمر و واقعی در دسترس باشند. این پرونده‌های سلامت، درصورتی که پرونده‌های سلامت متشکل از سیستم انتقال کاغذی سنگین باشند، به آسانی قابل‌دسترس سایر پزشکان و مراکز درمانی در همه سطوح، نخواهند بود. در حال حاضر نظام انتقال الکترونیک و چارچوب‌های لازم ایجاد نشده‌اند.
11 - نیروی انسانی آموزش دیده
خدمات ارتقای سلامت، پیشگیری، مراقبت اولیه، غربالگری و درمان بیماران از جمله وظایفی است که انتظار می‌رود تیم سلامت با رهبری پزشک خانواده ارائه کنند. تقریبا پزشکان عمومی با بسیاری از این گروه از خدمات به‌ویژه در گروه ارتقای سلامت و پیشگیری بیگانه هستند و پزشکان عمومی که در حال حاضر در کشور تربیت می‌شوند، تنها نگاه درمانی به سلامت مردم دارند و درصورتی که ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها محور ارائه خدمت باشد، با چنین نیروی انسانی چالش‌های اساسی وجود خواهد داشت. ضمن اینکه تیم‌های سلامت شامل چه گروه‌های تخصصی باشند و در قالب بخش غیردولتی فعالیت کنند یا به‌صورت بخشی وابسته به دولت خواهند بود، از دیگر چالش‌های مربوط به نیروی انسانی است.
