همشهری آنلاین - مریم سرخوش: تأخیر چندماهه بیمه‌ها در پرداخت مطالبات پزشکان و مراکز درمانی، سال‌هاست به یکی از چالش‌های جدی نظام سلامت تبدیل شده؛ مشکلی که با افزایش هزینه تجهیزات و ملزومات پزشکی، فشار مضاعفی به مطب‌ها، کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها وارد کرده است. حالا شورای عالی بیمه در تازه‌ترین نشست خود، بر اجرای قانونی تأکید کرده که بیمه‌ها را به پرداخت به‌موقع مطالبات و پرداخت جریمه در صورت تأخیر ملزم می‌کند. مصوبه‌ای که به گفته رئیس سازمان نظام پزشکی، باید در متن تمام قراردادهای جامعه پزشکی با سازمان‌های بیمه‌گر گنجانده شود.
محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی در گفت‌وگو با همشهری، با اشاره به مصوبات جدید شورای عالی بیمه می‌گوید: یکی از مهم‌ترین موضوعات مطرح‌شده در جلسه اخیر، تثبیت ماده ۳۸ قانون الحاق دو در قراردادهای سازمان‌های بیمه‌گر با جامعه پزشکی بود. بر اساس این قانون، بیمه‌ها مکلفند حداکثر دو هفته پس از دریافت اسناد پزشکی، ۴۰ درصد مطالبات را پرداخت کنند و باقی‌مانده آن نیز باید حداکثر ظرف سه ماه تسویه شود. در صورت تأخیر هم مشمول پرداخت جریمه دیرکرد بر مبنای نرخ مربوط به اوراق مشارکت خواهند شد.
او با بیان اینکه این موضوع پیش‌تر تصویب شده بود و در نشست اخیر مورد تأکید و تثبیت قرار گرفت، ادامه می‌دهد: نکته مهم این است که تمام پزشکان، کلینیک‌ها و مراکز درمانی هنگام انعقاد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر باید دقت کنند که ماده ۳۸ به‌عنوان یکی از مفاد قرارداد درج شده باشد. این موضوع می‌تواند به شفافیت تعهدات بیمه‌ها و پیگیری حقوق جامعه پزشکی کمک کند.
پیشنهاد جدید برای پایان دادن به معوقات بیمه‌ای
رئیس‌زاده درباره مطالبه‌گری سازمان نظام پزشکی از بیمه‌ها نسبت به پرداخت معوقات جامعه پزشکی هم توضیح می‌دهد: پیشنهادهایی برای استفاده از ظرفیت دولت، بانک مرکزی و شبکه بانکی مطرح شده تا با طراحی روش‌های جدید تأمین مالی، سازمان‌های بیمه‌گر بتوانند مطالبات مراکز درمانی را به‌روز پرداخت کنند.
او تاکید می‌کند: این موضوع را پیش‌تر در روز پزشک با رئیس‌جمهور مطرح کردیم و پس از آن نیز در قالب نامه پیگیری شد. در نشست اخیر شورای عالی بیمه هم پیشنهادهایی ارائه شد، اما هنوز به جمع‌بندی نهایی نرسیده‌ایم. انتظار داریم با همکاری دولت و بانک مرکزی، راهکاری برای حمایت مالی از بیمه‌ها و تسویه منظم مطالبات جامعه پزشکی فراهم شود.
خدمات دندانپزشکی برای این افراد رایگان می‌شود
یکی دیگر از مصوبات شورای عالی بیمه به توسعه خدمات پیشگیرانه دهان و دندان اختصاص دارد؛ خدماتی که می‌تواند هزینه‌های درمانی خانواده‌ها را در سال‌های آینده کاهش دهد.
رئیس‌زاده در این‌باره توضیح می‌ده: مصوب شد مجموعه‌ای از خدمات پیشگیرانه دهان و دندان در مراکز جامع سلامت برای کودکان زیر ۱۴ سال، مادران باردار و شیرده و سالمندان بالای ۶۰ سال تحت پوشش بیمه قرار بگیرد و به‌صورت رایگان ارائه شود. هدف این مصوبه، پیشگیری از پوسیدگی دندان و ارتقای بهداشت دهان و دندان در گروه‌های حساس است.
به گفته او، توجه به خدمات پیشگیرانه می‌تواند از بروز مشکلات جدی‌تر و تحمیل هزینه‌های سنگین درمان در آینده جلوگیری کند.
تغییر مهم در تعرفه جراحی پیوند قلب
اصلاح پرداخت به جراحان پیوند قلب نیز از دیگر تصمیمات مهم شورای عالی بیمه بوده است. رئیس سازمان نظام پزشکی با اشاره به وجود نزدیک به ۲ هزار بیمار در فهرست انتظار پیوند قلب در این باره بیان می‌کند: جراحان قلب توانمندی در کشور داریم و اعمال پیچیده پیوند قلب بزرگسالان و کودکان انجام می‌شود، اما حق‌الزحمه‌ای که تاکنون برای این جراحی‌های سنگین و حیاتی در نظر گرفته شده بود، بسیار ناچیز بود. در نشست اخیر تصمیم گرفته شد بر اساس کتاب ارزش‌های نسبی خدمات سلامت، پرداخت مناسبی به‌صورت گلوبال یا بسته‌ای برای جراحی پیوند قلب تعیین شود.
به گفته رئیس‌زاده این مصوبه هم جراحان تمام‌وقت جغرافیایی و هم جراحان غیرتمام‌وقت را شامل می‌شود و این امیدواری وجود دارد که انگیزه بیشتری برای انجام این جراحی‌های مهم ایجاد کند.
بیمه‌ها باید برای پیشگیری هزینه کنند
رئیس‌زاده از تأکید شورای عالی بیمه بر اختصاص ۵ درصد اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر به آموزش، پیشگیری و ارتقای سواد سلامت مردم نیز خبر می‌دهد.
او با اشاره به اینکه این تکلیف در قانون پیش‌بینی شده، عنوان می‌کند: بیمه‌ها نباید فقط زمانی وارد عمل شوند که فرد بیمار شده و به درمان نیاز دارد. اگر سازمان‌های بیمه‌گر ۵ درصد اعتبارات خود را برای آموزش مردم، پیشگیری از بیماری‌ها و تشخیص زودهنگام هزینه کنند، علاوه بر حفظ سلامت جامعه، چندین برابر این مبلغ در هزینه‌های درمانی آنها صرفه‌جویی خواهد شد. عملیاتی شدن این تکلیف قانونی می‌تواند نگاه بیمه‌ها را از پرداخت صرف هزینه‌های درمان به سرمایه‌گذاری برای حفظ سلامت مردم تغییر دهد و در بحث کاهش هزینه‌ها هم نقش مهمی دارد.
محدودیت بیمه‌ای برای تجویز غیرضروری داروهای تزریقی
موضوع تجویز منطقی داروها نیز در شورای عالی بیمه مورد توجه قرار گرفته است. رئیس‌زاده با اشاره به درخواست وزیر بهداشت برای مشارکت سازمان نظام پزشکی در این حوزه و اصلاح الگوی تجویز برخی داروها می‌گوید: یکی از نمونه‌ها درباره داروی پنتوپرازول تزریقی است که برای کاهش اسید معده و در برخی شرایط از جمله خونریزی‌های گوارشی تجویز می‌شود. در مواردی که بیمار امکان مصرف خوراکی دارد، استفاده از شکل تزریقی لزوماً مزیت درمانی بیشتری ندارد، اما تجویز غیرضروری نوع تزریقی آن هزینه سنگینی به بیمه‌ها تحمیل می‌کند. در همین راستا مقرر شد پوشش بیمه‌ای شکل تزریقی این دارو به موارد بستری و شرایط دارای اندیکاسیون پزشکی محدود شود تا از تجویز بی‌رویه جلوگیری شود.
او ادامه می‌دهد: انتظار داریم جامعه پزشکی در تجویز داروهای پرمصرف و پرهزینه، اصول تجویز منطقی را رعایت کند.
یک مصوبه حمایتی برای پزشکان عمومی اورژانس
رئیس سازمان نظام پزشکی از اصلاح نحوه محاسبه خدمات مشاوره‌ای پزشکان عمومی شاغل در اورژانس نیز خبر می‌دهد و می‌گوید: پیش از این، زمانی که پزشک عمومی شاغل در اورژانس برای بیمار درخواست مشاوره تخصصی می‌کرد، خدمت پزشک مشاور در قالب ویزیت محاسبه می‌شد؛ اما بر اساس مصوبه جدید، این درخواست‌ها مشابه درخواست مشاوره پزشکان متخصص طب اورژانس محاسبه خواهد شد.
به گفته او، این تصمیم در راستای حمایت از جایگاه پزشکان عمومی شاغل در مراکز اورژانس اتخاذ شده است.
بیماران دیگر برای خرید تجهیزات پزشکی سرگردان نمی‌شوند
رئیس‌زاده همچنین به مصوبه‌ای درباره تأمین تجهیزات پزشکی مورد نیاز بیماران بستری اشاره می‌کند و می‌گوید: در مورد دهک‌های اول تا سوم که خدمات مربوط به آنها رایگان است، حمایت‌های قبلی برقرار خواهد بود. برای سایر دهک‌ها نیز مقرر شد تجهیزات پزشکی مورد نیاز بیماران با نظارت بیمارستان و از طریق داروخانه‌های بیمارستانی، با قیمت مصوب تأمین شود.
این مسئول تأکید می‌کند که این تصمیم می‌تواند به ساماندهی تأمین تجهیزات پزشکی و جلوگیری از تحمیل هزینه‌های خارج از ضابطه به بیماران کمک کند.
افزایش ۱۵۴ درصدی هزینه‌ها؛ تعرفه‌ها ثابت مانده‌اند
رئیس سازمان نظام پزشکی در ادامه به یکی از مطالبات مهم جامعه پزشکی اشاره می‌کند که در نشست اخیر شورای عالی بیمه به نتیجه نرسید؛ اصلاح جزء فنی تعرفه‌های پزشکی متناسب با افزایش هزینه‌های مصرفی و در توضیح بیشتر بیان می‌کند: از زمان تصویب تعرفه‌ها تا امروز، هزینه اقلام مصرفی و تورم‌زای مراکز پزشکی حدود ۱۵۴ درصد افزایش داشته است. حتی قیمت برخی اقلام مانند دستکش، سرنگ و ژل‌های مصرفی در مطب‌ها تا ۱۰ برابر افزایش پیدا کرده است. این در حالی است که مراکز درمانی همچنان باید با تعرفه‌هایی فعالیت کنند که ابتدای سال تعیین شده‌اند.
او با تأکید بر تفاوت جزء فنی و حرفه‌ای تعرفه‌ها عنوان می‌کند: بحث ما افزایش حق‌الزحمه پزشکان نیست. همان‌طور که حقوق کارگران و کارمندان در میانه سال تغییر نکرده، درباره جزء حرفه‌ای هم چنین انتظاری نداریم؛ اما جزء فنی تعرفه‌ها مربوط به هزینه تجهیزات، ملزومات و اقلام مصرفی است که افزایش قابل‌توجهی داشته‌اند. نمی‌توان انتظار داشت مراکز پزشکی در نیمه دوم سال با همان ارقام قبلی به فعالیت ادامه دهند.
به گفته رئیس سازمان نظام پزشکی، پیگیری‌ها در این باره ادامه دارد تا در جلسه آینده شورای عالی بیمه، درباره اصلاح جزء فنی تعرفه و در گام بعدی هزینه‌های مصرفی بیمارستان‌ها تصمیم‌گیری شود.
نظر شما