اگر شمار کسانی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند نیز به این آمار افزوده شود، پذیرش این مسئله که این جمعیت نه چندان کم تعداد از داشتن سلامت و حق درمان محرومند سخت که نه ، دردناک می‌شود و وقتی می‌بینیم از تصویب قانون بیمه‌سلامت همگانی نزدیک به 20سال می‌گذرد، دیگر باورمان می‌شود که درمان و سلامت در کشور یک جایی متوقف شده است. بیمه‌های درمانی پاسخگو نیستند، پوشش و ارائه خدمات آنها متفاوت است و گاهی نمی‌شود ثابت کرد طبق قانون می‌توانید از خدمات پایه یا تکمیلی بیمه درمانی خود استفاده کنید. ممکن است کسی این سؤالتان را پاسخگو نباشد که هزینه پرداختی شما برای درمان چگونه محاسبه شده‌است. اجرایی شدن پزشک خانواده شاید این نوید را بدهد که بهداشت و سلامت تکانی به‌خودش می‌دهد و جان بیماران بیشتری نجات پیدا می‌کند. این‌روزها خبر تاسیس سازمان بیمه سلامت برای همه به‌خصوص برای جمعیت نه چندان کم‌تعداد کسانی که از پوشش درمانی هیچ بیمه‌ای برخوردار نیستند روزنه امیدی است اما پیکره درمان و سلامت در کشور ما از چه زخم‌هایی می‌نالند و این طرح‌ها چه چشم‌اندازی برای این بخش پیش‌بینی کرده‌اند. دکتر حسینعلی شهر‌یاری، ریاست کمیسیون بهداشت و درمان مجلس معتقد است مدیریت و برنامه‌ریزی بزرگ‌ترین مشکل در بخش درمان است. این نماینده مجلس با تأکید بر ضرورت اجرایی شدن کامل طرح پزشک خانواده به ما می‌گوید: در تمامی کشور‌ها این کار انجام شده‌است و تا آنجا پیش رفته‌اند که توانسته‌اند هزینه‌های پرداختی از سهم مردم را در بخش درمان کمتر کنند. اما این پزشک خانواده که ما شروع کرده‌ایم با طرحی که در کشور‌های دیگر اجرایی شده بسیار متفاوت است.
- *شاخص‌ترین مشکلات در بخش بهداشت، درمان و سلامت چه مسائلی است؟
پاسخ دادن با این سؤال بسیار سخت است. مشکلات در این حوزه یک مقوله چندوجهی است. مسئولیت وزارت بهداشت و درمان در این‌بخش شاید 25تا 30درصد باشد، باقی‌اش که بیش از دو سوم آن را تشکیل می‌دهد به سیاست‌های کلان کشور برمی‌گردد. به‌نظر من متأسفانه با وجود هزینه‌های زیادی که در این بخش صرف می‌شود، برنامه‌ریزی دقیقی اعمال نمی‌شود و دلیل اصلی آن هم این است که تفکر سلامت‌نگر در تصمیم‌گیرندگان کلان مملکت وجود ندارد. به همین علت هم در فصل بودجه می‌بینیم که سلامت جزو چهار اولویت اول نیست و معمولا در اولویت‌های بین 14تا 16قرار می‌گیرد.
- * به هر حال وزارتخانه هم از تصمیم‌گیرندگان کلان در این حوزه است...
بعد از اینکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد، باید با جابه‌جایی وزراء، برنامه‌ها و بازبینی، تصحیح و مشخص کردن نقاط ضعف و قوت آنها حرکت‌هایی در جهت بهبود برنامه‌ریزی و مدیریت انجام شود، اما این اتفاق نیفتاد. درست است که در آموزش پزشکی توانسته‌ایم نیروی انسانی خوب و به تعدادکافی تربیت کنیم اما در توزیع نیروی انسانی مشکل داریم و برنامه‌ریزی درستی نداشتیم و نتوانسته‌ایم طبق اصول درست و تعیین شده‌ای پیش برویم. در سال 1373بیمه همگانی تصویب شد و طبق آن همه افراد جامعه باید تحت پوشش این بیمه قرار می‌گرفتند؛ خدمات بیمه پایه و بیمه تکمیلی هم تصویب شده‌بود، اما امروز نزدیک به دو دهه از تصویب این بیمه می‌گذرد و می‌بینیم که هنوز چندین میلیون نفر پوشش بیمه‌ای ندارند. متأسفانه بیمه سلامت ایرانیان هنوز اجباری نشده است. ما بیمه جوجه یک روزه و بسیاری از محصولات کشاورزی را اجباری می‌کنیم اما بیمه انسان‌ها را هنوز اجباری نکردهایم. متأسفانه بیمه‌هایی که داریم کارآمد نیستند. ما پایه خدمت و بیمه‌های تکمیلی را درست تعریف نکردهایم. به‌نظر من یکی از دلایلش این است که بیمه‌ها به اندازه کافی منابع مالی ندارند. اما دلیل دیگر که بسیار قابل تامل به‌نظر میرسد، این است که هر سازمانی که منابع بیشتر مالی دارد، سرانه درمان پرسنل و تشکیلاتش را بالا می‌گیرد و جاهایی هم که منابع مالی کم است سرانه درمان را پایین می‌گیرد. از طرفی دیگر دولت سرانه درمان را برای روستاییان پایین‌تر از شهر‌نشینان تعیین می‌کند؛ یعنی بیمه‌های درمانی به شکل جزیره‌ای در کشور ما عمل می‌کنند.
- * چرا سرانه درمان برای روستاییان کمتر از شهر‌نشینان است؟
سرانه درمان روستاییان یک سوم تا یک چهارم شهر‌نشینان است. این کار هیچ توجیه علمی ندارد. بیمار شدن به روستایی یا شهری بودن چه ربطی می‌تواند داشته‌باشد؟ طبق قانون قرار بود پنج درصد از حقوق کارمندان دولت به روستاییان و اقشار آسیب‌پذیر اختصاص داده شود که متأسفانه این‌کار هم انجام نشد. همچنین بعد از اجرایی شدن هدفمند‌سازی یارانه‌ها ما با مشکلات جدی و جدید‌تری در حوزه سلامت روبه‌رو هستیم. به‌طور کلی عدالت در سلامت که جزو قانون برنامه و از سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری بود تحقق پیدا نکرده است؛ مثلا کاهش سهم پرداختی مردم که در برنامه چهارم توسعه بنا آمده هنوز عملی نشده و مردم همچنان 60تا 70درصد از سهم درمان را از جیبشان پرداخت می‌کنند.
- *بین بیمه‌های پایه، تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و بیمه‌های تکمیلی عملا چه تفاوت‌هایی وجود دارد؟
یک اشکال بزرگ در اینجا وجود دارد. بنا بر تعریف قانون، بیمه‌تکمیلی خدماتی را باید ارائه دهد که در بیمه‌های پایه تعریف نشده؛ بماند که به این قانون عمل نشده است. متأسفانه این تعریف را هنوز شفاف و روشن نکردهایم؛ یعنی هنوز مشخص نیست که چه خدمتی در بیمه پایه ارائه می‌شود و بیمه تکمیلی چه خدماتی را پوشش می‌دهد. اینجاست که مفهوم جزیره‌ای عمل کردن بیمه‌ها روشن‌تر می‌شود؛ یعنی شما شرکت یا تشکیلاتی را می‌بینید که در بیمه تکمیلی هشت، ده و در بعضی‌جاها 15برابر تعرفه دولتی یعنی بیمه خدمات درمانی یا تأمین اجتماعی قرارداد می‌بندند. به هر حال این تفاوت‌ها بین بخش‌خصوصی و دولتی هست؛ چون در بخش خصوصی سرمایه‌گذار دولت نیست. به همین علت در قانون آمده که وقتی تعرفه‌ها واقعی تعریف شود، استهلاک و سود سرمایه در بخش خصوصی باید به آن اضافه شود؛ چون به بخش خصوصی یارانه‌ای تعلق نمی‌گیرد. ولی این موارد متأسفانه مشخصا تعریف نشده‌است. با وجود اینکه در قانون هم آمده است که تعرفه‌ها واقعی باشد متأسفانه بسیاری از اینگونه موارد که در قانون هم آمده، تحقق پیدا نکرده‌است.
- *مسئله‌ای که بیشتر بر آن تأکید دارید، نبود تعریف دقیق از برخی موارد قانونی‌است. به‌نظر میرسد این مورد از مهم‌ترین مسائل در بخش درمان باشد. چه کسانی مسئو‌ل هستند؟
چاره کار خیلی مبهم نیست. مشخص هم هست که چه کسانی باید جمع شوند و برای این بی‌برنامه‌گی‌ها تصمیم بگیرند اما متأسفانه کاری نمی‌کنند. این مشکل همچنان ادامه دارد؛ مثلا یکی از مشکلات جدی‌ای که در حال حاضر با آن روبه‌رو هستیم، در زمینه تولید و واردات دارو است. من معتقدم اگر در این زمینه واقعا چاره‌ای نیندیشیم، سهل‌انگاری کنیم و بی‌خیال از آن بگذریم، در کشور با فاجعه‌ای بزرگ روبه‌رو می‌شویم. این مشکل به سوءمدیریت بانک مرکزی هم برمی‌گردد. کمبود و مشکل برای واردات دارو نگرانی‌های مردم را بیشتر کرده‌است. متأسفانه ما گاهی اوقات با مردم روراست نبوده‌ایم. مشکلات را خیلی شفاف و روشن به مردم نگفته‌ایم تا بتوانیم از آنها کمک بخواهیم. ممکن است نتوانیم داروهای خارجی را وارد کنیم اما نیامده‌ایم این مسئله را شفاف به مردم و جامعه پزشکی بگوییم. این مسئله باعث می‌شود که مردم روزبه‌روز بی‌اعتمادتر شوند که واقعا نگران‌کننده است.
- توزیع نامناسب پزشکان از دیگر مشکلاتی است که در بالا به آن اشاره کردید. این جای خالی در بسیاری از مناطق محروم و کمتر توسعه‌یافته همیشه محسوس بوده و پزشکان دلایل بسیاری برای نرفتن به این مناطق دارند. به‌نظر شما ایجاد چه شرایطی می‌تواند به حضور پزشکان در مناطق محروم کمک کند؟
جامعه پزشکان تنها گروهی هستند که دولت آنها را مجبور می‌کند به مناطق محروم بروند و طرح بگذرانند. به هر حال پزشکان می‌روند و تعهداتشان را انجام می‌دهند. اما نمی‌شود به جامعه پزشکی زور گفت و از آنها خواست زمان قابل‌توجهی را در مناطقی بگذرانند که از امکانات اولیه و حداقلی هم محروم هستند. به‌نظر من باید زمینه‌ای فراهم کنند که پزشکان بعد از اتمام خدمت با میل و انگیزه در این مناطق بمانند و کار کنند. تناقض‌هایی هست که پزشکان با آن مواجهند و این مسائل کار را برای آنها سخت می‌کند. در شهر‌های بزرگ نظارتی وجود ندارد و درآمد‌های آنچنانی هم هست، بعد پزشکان را به شهر‌های کوچک می‌فرستید و انتظار دارید با یک بیستم درآمد پزشکان در تهران و شهر‌های بزرگ کار کنند؟ مناطق محروم حداقل امکانات را هم ندارند که پزشکان را بعد از پایان خدمت قانونی جذب کنند. با اینکه در قانون بودجه برای این مشکل منابعی پیش‌بینی شده اما متأسفانه دولت منابع‌اش را به موقع تأمین نکرده یا اگر این کار را کرده کمتر از میزان تعیین شده بوده است. ولی باز هم جامعه پزشکان در سراسر کشور جزو معدود کسانی هستند که با وجود این مشکلات خدماتشان را ارائه می‌دهند.
- مسئله دیگری که در جامعه پزشکی دیده می‌شود، دستمزد‌های متفاوت است. این دستمزد‌ها چگونه تعیین می‌شود؟
خب در برخی از موارد تخلف است و نباید تخلفات برخی پزشکان را به‌حساب همه جامعه پزشکی گذاشت. بله ما درصدی از پزشکان را داریم که تخلف می‌کنند و زیرمیزی می‌گیرند. به اعتقاد من اگر نظارت دقیقی باشد این تخلفات قابل برخورد یا پیشگیری است. قرار بود تعرفه‌ها واقعی تعریف شود که متأسفانه دولت زیربار این‌کار نمی‌رود. دولت باید در بخش دولتی یارانه پرداخت کرده و در بخش خصوصی هم تعرفه‌ها را واقعی تعریف کند. در این صورت اگر کسی تخلف کرد باید با او برخورد شود. الان متأسفانه چون تعرفه‌ها واقعی نیست برخی پزشکان تخلف می‌کنند؛ نظارتی هم وجود ندارد و برخوردی هم نمی‌شود. البته به‌نظر من این به عدم‌اجرای قانون از طرف دولت برمی‌گردد. اگر دولت قانون را درست اجرا کند و نظارت دقیق داشته باشد می‌تواند با متخلف هم برخورد کند؛ چون خودش در اجرای قانون ضعف دارد چشم‌پوشی می‌کند.
- به‌نظر میرسد اجرایی شدن طرح پزشک خانواده در سال‌های اخیر و توجه به بیمه سلامت همگانی ، راهکار‌هایی هستند که برای حل مشکلات و بهبود وضعیت سلامت در کشور به‌کار گرفته شده‌اند. این راهکار‌ها چقدر در حل مشکلات بخش درمان و سلامت می‌توانند چاره‌ساز باشند؟
درمورد بیمه سلامت که در قانون برنامه بوده و باید اجرا شود، من هیچ نظری ندارم و باید منتظر باشیم و ببینیم که مسئولین چطور عمل می‌کنند. ما قوانین بسیار خوبی داریم ولی مشکل ما در اجرای آنهاست. تجمع صندوق‌های بیمه و یکسان شدن دفترچه‌های درمانی پیش‌بینی شده‌است که باید ببینیم در اجرا چقدر موفق‌است. اما درباره پزشک خانواده، من معتقدم هیچ راهی برای ما جز اجرایی کردن این طرح وجود ندارد. در تمامی کشور‌ها این کار انجام شده‌است و تا آنجا پیش رفته‌اند که توانستند هزینه‌های پرداختی از سهم مردم را در بخش درمان کمتر کنند. اما پزشک خانواده ما با طرحی که در کشور‌های دیگر اجرایی شده بسیار متفاوت است. درست است که ما طرح را باید براساس واقعیت‌های اجتماعی و اقتصادی جامعه تعریف کنیم اما در حداقل‌ها یعنی توزیع پزشک مشکل جدی داریم. پزشک خانواده فقط پزشک درمانگر نیست. ما باید در مسائل پیشگیری و بهداشت هم پیگیر باشیم و مهم‌تر اینکه منابع پزشک خانواده باید تأمین شود. این طرح باید در سطح دو و سه اجرا شود. اگر بیماری به بیمارستان نیاز داشت باید به آن دسترسی داشته‌باشد اما هیچ‌کدام از این اتفاق‌ها نیفتاده است. تأکید می‌کنم که این طرح بسیار خوب است اما در اجرا بسیار مشکل دارد و اگر قرار است درست اجرا نشود، بهتر است که اصلا اجرا نشود؛ چون در این صورت باز هم تخم ناامیدی و یأس در دل مردم می‌کاریم.
