روش‌های نوین برای بقای بیماران سرطانی

تحصیلات عالی خود را در سال 1348 در رشته پزشکی دانشکده پزشکی دانشگاه تهران آغاز کرد و در سال 1355 فارغ‌التحصیل شد. وی در سال 1361 موفق به اخذ درجه تخصصی در رشته جراحی عمومی از دانشکده پزشکی دانشگاه تهران شد. دکتر میر دوره‌های تکمیلی جراحی سرطان را در دانشکده رویال مارزدن لندن و لیون پاریس دانشگاه‌های لندن- لیون (کشور انگلستان و فرانسه) گذراند. وی اکنون به‌عنوان عضو هیأت علمی و دانشیار گروه جراحی در بخش جراحی 2 انستیتو کانسر مشغول به کاراست. دکتر میر همچنین در سمت دبیر انجمن سرطان ایران و دبیر همایش انجمن سالانه سرطان فعالیت می‌کند.

او نیز مانند بسیاری از متخصصین بر این باور است که سرطان طی سال‌های اخیر در کشور بیشتر شیوع پیدا کرده و درباره علل شیوع این بیماری در ایران می‌گوید: کم تحرکی، آلودگی محیط‌زیست، مصرف برخی از غذاهایی که دارای انرژی بالا هستند مانند گوشت قرمز و کشیدن سیگار باعث افزایش شیوع سرطان می‌شوند و در ایران هم پیش‌بینی شده است که میزان شیوع سرطان در دهه آینده حتی به دو برابر هم برسد؛ اما این بیشتر یک حدس و گمان است و هنوز نمی‌توان به‌طور دقیق در این باره اظهار نظر کرد.

برای آشنایی بیشتر با انجمن سرطان، همایش انجمن سرطان ایران و دلایل بروز بیماری سرطان و همچنین اطلاع یافتن از نحوه پیشگیری و درمان سرطان سینه به‌عنوان یکی از بیماری‌های شایع در جامعه ایران با دکتر میر در مرکز همایش‌های رازی و در حاشیه هفتمین همایش سالانه انجمن سرطان ایران و سیزدهمین همایش پاتولوژی ایران در فضایی صمیمی به گفت‌وگو نشستیم.

• این همایش مختص بررسی‌های علل، خصوصیات و نحوه درمان سرطان‌ خاصی است یا اینکه بحث و بررسی و تبادل علمی درباره انواع سرطان‌ها را در بر می‌گیرد؟

این همایش مختص انواع او اقسام سرطان‌هاست. در این همایش سه روزه به‌ترتیب سرطان دستگاه گوارش، سرطان سینه و سرطان‌های مختلف مانند سرطان مثانه مورد بررسی قرار می‌گیرد. در این همایش همچنین درباره پرستاری از بیماران مبتلا به انواع سرطان‌ها بحث می‌شود. در این بحث‌ها، پرستاران بیشتر کنفرانس می‌دهند و مطالب و مقاله‌هایی که انتشار داده‌اند را در سالنی دیگر به‌طور جداگانه به بحث و بررسی می‌گذارند. این کنفرانس در 3روز و در روزهای چهارشنبه و پنجشنبه و جمعه برگزار می‌شود.

• چند سال است که همایش انجمن سرطان برگزار می‌شود؟

این هفتمین همایش انجمن سرطان است که برگزار می‌شود. این انجمن اکنون با انجمن آسیب شناسی مرتبط است زیرا یک قسمت مهم سرطان، تشخیص هیستو پاتولوژی و پاتولوژی است. ما به‌دلیل تحولات عظیمی که در دنیای پاتولوژی طی سال‌های اخیر پدید آمده است، سمینار سرطان را به همراه سمینار پاتولوژی برگزار می‌کنیم اما قدمت برگزاری همایش پاتولوژی از سرطان بیشتر است، به‌طوری که هم‌اکنون سیزدهمین کنگره آسیب شناسی به همراه هفتمین کنگره سرطان برگزار می‌شود.

• در واقع منظور از واژه پاتولوژی که شما در این قسمت به آن اشاره کردید همان آسیب شناسی است؟

بله، دقیقا.

• شما در انجمن چه سمتی دارید؟

بنده دبیر انجمن سرطان ایران هستم و دبیر این کنگره‌ای که طی 3روز برگزار می‌شود.

• شما اکنون در چه بخشی مشغول فعالیت هستید؟

من در بخش جراحی سرطان انستیتو کانسر بیمارستان امام خمینی(ره) تهران فعالیت می‌کنم. 30سال است که در این بیمارستان فعال هستم و ما در این مرکز جراحی‌های سرطان از قبیل مری، معده، روده باریک، روده بزرگ، سینه و بافت‌های نرم را انجام می‌دهیم.

• هدف از برگزاری این همایش چیست؟ آیا هدف، ارتقای سطح علمی پزشکان و متخصصان است یا ارائه شیوه‌های نوین در جراحی و درمان سرطان یا هم اندیشی میان پزشکان یا رسیدن به راه‌حل‌های جدید در درمان سرطان؟

انجمن سرطان از زمان تأسیس تا به امروز غیر از برگزاری همایش‌های سه روزه تخصصی، هر 3-2ماه یک بار اقدام به برگزاری همایش‌های یک روزه می‌کند. هدف از برگزاری این همایش بیشتر بالا بردن سطح علمی همکاران (پزشکان و متخصصان سرطان) است، هدف دیگر تقویت درمان مولتی دیسیپلیناری (Multi disciplinary) یا چندگانه است که این نوع درمان برای بیماران مبتلا به سرطان لازم است و ضمنا دخیل کردن مراقبین بهداشت در روند درمان و کمک خواستن از آنها است. بنابراین تمام مواردی را که شما در سؤال خود به آن اشاره کردید در موضوع این همایش می‌گنجد. این همایش در واقع هم برای بالا بردن سطح علمی همکاران است و هم به‌منظور شنیدن و آگاه شدن از اطلاعات جدیدی که در دنیا در مورد سرطان ارائه می‌شود. در این همایش همچنین مبادله اطلاعات علمی میان همکاران مد نظر است. ما در این همایش 8 تا 10 مهمان خارجی داشتیم؛ چه آنهایی که از طریق ماهواره با ما صحبت کردند یا صاحب‌نظران سرطان که در این همایش حضور داشتند.

• بعد از جراحی و برداشتن غدد سرطانی یا رادیو تراپی یا شیمی درمانی انجام می‌شود. آیا به جز این شیوه‌ها روش‌های درمان دیگری نیز داریم؟

سازمان جهانی بهداشت در مورد سرطان یک بحث کلی دارد و آن این است که برای سرطان 4رکن اصلی در نظر گرفته شده است. یکی از این ارکان پیشگیری از سرطان است. ابتدا باید از به‌وجود آمدن سرطان پیشگیری کرد و این سؤال را مطرح کرد که آیا امکان پیشگیری وجود دارد یا نه؟ درصورتی که نتوانیم پیشگیری کنیم باید به سمت تشخیص زودرس برویم و پیش از اینکه بیمار با علائم بیماری به ما مراجعه کند ما بتوانیم بیماری وی را تشخیص دهیم. به این مرحله می‌گویند ارلی دیتکشن(Early Detection)؛ یعنی تشخیص زودرس. این مرحله با غربالگری یا اسکرینینگ (Screening) توأم است. این در واقع حالت دومی است که سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد می‌کند. حالت سوم این است که پس از تشخیص نسبت به درمان بیمار اقدام کنیم و بهترین و مناسب‌ترین درمان را برای بیمار انجام دهیم. این مرحله در واقع با پرسش شما مرتبط است. درمان باید توسط یک تیم آغاز شود؛ این نوع درمان را درمان چندگانه یا مولتی دیسیپلیناری می‌نامند. از ابتدای تشخیص بیماری تا پایان بیماری، تیم معالجه‌کننده گرفتار روند درمانی هستند تا بیمار بتواند بهبودی قطعی یا بهبودی نسبی خود را بازیابد.

چهارمین رکن نیز که از اهمیت خاصی برخوردار است و در کشور ما این نوع درمان را به فراموشی سپرده بودند، درمان تسکینی است. سازمان بهداشت جهانی برای درمان تسکینی به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین ارکان درمان اهمیت می‌دهد. در ایران نیز به تازگی برای این نوع درمان اهمیت قائل شده‌اند و اکنون ما در سطح کشور مراکز متعدد مختص درمان تسکینی داریم. این 4 رکن مانند چهار پایه یک صندلی هستند که توسط کفی صندلی به هم اتصال می‌یابند و به وسیله پشتی صندلی حمایت می‌شوند. اگر بخواهیم همه این موارد را در نظر بگیریم افراد زیادی دست‌اندرکار پیشگیری و درمان سرطان و درمان تسکینی و جلوگیری از عود سرطان می‌شوند.

• در این همایش‌ها شما این 4مورد را بررسی می‌کنید؟

بله. در این همایش و هر همایش و کنفرانس دیگری که درباره سرطان بحث می‌شود باید این 4 رکن مدنظر قرار گیرد. زیرا هر کدام از این ارکان با دیگری ارتباط دارد. بنابراین پیشگیری، تشخیص زودرس، شیمی درمانی و رادیوتراپی و درمان تسکینی از جمله مواردی هستند که همه آنها باید در درمان سرطان مد نظر قرار گیرند.

• در ابتلای افراد به سرطان علاوه بر وراثت، عوامل محیطی و پیرامونی و روحی و روانی نظیر خشم، افسردگی، اضطراب و استرس نیز دخیل هستند؟

اخیرا گفته می‌شود که اکثر سرطان‌ها می‌توانند دارای منشأ ژنتیک باشند. ژنتیک به این معنی است که یک ژن می‌تواند موتاسیون (Mutation) یا جهش پیدا کند و زمانی که موتاسیون پیدا کرد به‌صورت سرطان درآید. در موتاسیون ممکن است کسی این ژن‌ها را به ارث برده باشد ولی سال‌ها این موتاسیون رخ ندهد و این ژن تبدیل به سرطان نشود؛ یعنی باید عواملی دست اندرکار باشند تا این ژن موتاسیون پیدا کند و سرطان ایجاد شود. البته در این میان عوامل مختلفی دخیل هستند که خیلی از آنها ناشناخته‌اند. دسته‌ای هم عوامل شناخته شده‌ای هستند که البته باید از آنها دوری شود و عوامل ناشناخته هم باید کشف شود؛ به‌عنوان مثال معلوم شده است که کشیدن سیگار به‌ویژه طی سال‌های طولانی، به میزان زیادی خطر سرطان‌هایی مانند مری، دهان، حنجره، ریه و برخی دیگر از انواع سرطان را در افراد افزایش می‌دهد.

به‌طور کلی در برخی از انواع سرطان‌ها مصرف برخی از مواد خوراکی مانند غذاهای با چربی‌های اشباع شده زیاد یا غذای نمک‌سود یا عدم‌تحرک بدنی از جمله عوامل افزایش شیوع سرطان و موارد ابتلا به آن می‌شود. برعکس خوردن سبزیجات تازه، ورزش و تحرک بدنی، مصرف آنتی اکسیدان‌ها و...باعث می‌شود که شیوع انواع سرطان‌ها کاهش یابد.

بعضی از بیماری‌ها پیش زمینه سرطان محسوب می‌شود. بنابراین اگر بتوانیم این بیماری‌ها را کنترل کنیم ممکن است شخص مبتلا به سرطان نشود؛ به‌عنوان مثال در خانواده‌ای که برخی از افراد آن دارای ژن B.R.C.A1 یا B.R.C.A2 هستند یا اینکه از 2نفر از افراد درجه یک خانواده یک نفرمبتلا به سرطان سینه است، باید فرد جوان عضو آن خانواده از نظر ژن B.R.C.A1 بررسی شود و متخصصان از وجود و عدم‌وجود این ژن در او اطمینان یابند. اما اگر B.R.C.A1 او مثبت تشخیص داده شد چه درمان‌هایی را می‌توان برای علاج بیمار در نظر گرفت. درمان فرد حامل ژن B.R.C.A1 می‌تواند شامل برداشتن هر دو سینه یا درمان دو طرفه یا تجویز برخی دارو‌ها باشد. در مورد راست روده و روده بزرگ می‌توان گفت که بعضی از پولیپ‌های متعدد این منطقه از دستگاه گوارش ممکن است دچار التهاب شده و هنوز سرطانی نشده باشند. در این صورت ما می‌توانیم با بررسی‌ها و آزمایش‌های لازم پیش از سرطانی شدن پولیپ‌ها، نسبت به درمان پیشگیرانه بیماری اقدام کنیم.

در کشور ما درمیان خانم‌ها پس از سرطان پوست شایع‌ترین سرطان، سرطان سینه است. 24 تا 25 نفر در هر صد هزار نفر زن مبتلا به سرطان سینه هستند. با در نظر گرفتن کل جمعیت زنان کشور سالانه 8 هزار و 500زن در کشورمان مبتلا به سرطان سینه از نوع مهاجم می‌شوند. تقریبا هزار تا هزار و 500نفر نیز به سرطان غیرمهاجم دچار می‌شوند.

• سرطان مهاجم و غیرمهاجم به چه معناست؟

مهاجم یعنی از نظر بافت شناسی و پاتولوژی (آسیب شناسی)، پاتولوژیست یا آسیب شناس به ما می‌گوید که این نوع سرطان از غشاء بازال تجاوز کرده و وارد ماتریس شده و این به معنای این است که بیمار به سرطان مهاجم (Invasive) مبتلا شده است. از نظر علمی سرطان‌های مهاجم سینه به لوبورال و داکتال تقسیم می‌شوند و این دو با زیر گروه‌هایشان حدودا 80درصد سرطان‌های سینه را تشکیل می‌دهند.

• درباره سرطان سینه به‌دلیل شیوع آن در ایران می‌توانید اطلاعاتی ارائه دهید و درصورت امکان، مثال‌هایتان را بر بیماری سرطان سینه متمرکز کنید؟

به نوع غیرمهاجم سرطان‌های سینه، درجا یا In Situe گفته می‌شود، اعم از اینکه لوبولار یا داکتال باشد که 20 تا 25درصد موارد ابتلا به سرطان‌های سینه را تشکیل می‌دهد. گفته می‌شود که در دهه آینده ممکن است میزان ابتلا به سرطان‌های غیرمهاجم افزایش پیدا کند و به دو برابر این حد هم برسد؛ به‌عنوان مثال اگر بیمار در مراحل اولیه سرطان سینه یعنی Stageاول مراجعه کند و یک غده یک یا دو سانتی در سینه داشته باشد و سرطان به غدد لنفاوی زیر بغل او هم سرایت نکرده باشد به این نوع سرطان، سرطان اولیه گفته می‌شود؛ یعنی Stage یک و 2. در Stage یک و دو درمان‌ها بیش از 70تا 80درصد مؤثر واقع می‌شوند اما در مراحل بعدی یعنی وقتی بیمار دیرتر مراجعه می‌کند Stage، 3 و 4 است که بیمار اگر در این مرحله مراجعه کند نتایج درمانی خوبی نخواهد گرفت و انتظار بقا بعد از درمان‌های متعدد برای او کمتر است.

پزشک باید بیمار را دقیقا معاینه کرده و به او نحوه معاینه کردن خود را دقیقا یاد بدهد. این امر موضوع مهمی است که به آن برست سلف اگزمینیشن (Breast Self Examination) گفته می‌شود.

در شرایط خاصی اگر سن بیمار بالای 35 باشد باید از ابزارهای خاص تصویربرداری استفاده کند مانند سونوگرافی یا ماموگرافی که البته ماموگرافی برای تشخیص زودرس سرطان ارجح است. در کسانی که ‌های‌ریسک (High Risk) نیستند ماموگرافی از 40 سالگی شروع می‌شود و بسته به‌نظر پزشک هر یک سال یا 2سال یک‌بار انجام می‌گیرد. این بررسی‌ها از سن 50 یا51 سالگی هر سال یک مرتبه بسته به‌نظر پزشک انجام می‌شود. اگر در ماموگرافی احتمال وجود توده سرطانی تشخیص داده شد، بیمار برای نمونه برداری مراجعه می‌کند. در نمونه برداری یا ضایعه قابل لمس است که نمونه برداری می‌تواند توسط جراح انجام شود یا ضایعه‌ای که در ماموگرافی نشان داده شده غیرقابل لمس است بنابراین توسط رادیولوژیست زیر گاید (Guide) تصویر برداری نمونه‌برداری می‌شود. پس از نمونه‌برداری و تشخیص بافت‌شناسی، درمان شروع می‌شود که این درمان، چندگانه است؛ یعنی شیمی درمانی، رادیوتراپی و جراحی و ممکن است همه اینها برای بیمار انجام گیرد یا یک مورد آن حذف شود.

• کدام روش درمان مؤثرتر است؟

در بیماران دارای سرطان، تیم متشکل از رادیوتراپیست و متخصص شیمی درمانی و جراح با هم مشاوره کرده، با توجه به وضعیت بیمار تصمیم می‌گیرند کدام روش را به کار بگیرند. لذا برای پیشگیری از پیشرفت سرطان انجام هر مداوای پیشگیرانه یا انجام تمام شیوه‌های مداوا بر یک بیمار جایز نیست؛ مثلا انجام رادیوتراپی در هر بیماری یا در هر مرحله از سرطان اشتباه است؛ یعنی اگر بیمار به رادیوتراپی نیاز نداشته باشد به‌عنوان پیشگیری نمی‌توان و نباید رادیوتراپی کرد. به همین دلیل است که گفته می‌شود درمان سرطان یک درمان چند گانه است و یک کارگروه (Team Work) باید برای درمان سرطان تصمیم بگیرند؛ مثلا اگر خانمی به نوعی سرطان غیرمهاجم مبتلا باشد و یک غده زیر یک سانتی‌متری در سینه داشته باشد در سنین بعد از یائسگی باشد ممکن است فقط این تومور را با حاشیه سالم برداریم و نیازی به شیمی درمانی و رادیوتراپی نباشد. اما اگر همه این اتفاقات در یک زن جوان بیفتد ممکن است که به رادیوتراپی نیاز داشته باشد. همین طور اگر سرطان یک بیمار از نوع مهاجم باشد ممکن است هم شیمی درمانی و هم رادیوتراپی لازم شود و نمی‌توان گفت کدام یک ارجحیت دارد و هر سه مکمل هم هستند. بنابراین درمان سرطان یک درمان چندگانه است.

• ماموگرافی چند درصد دقت تشخیص دارد؟

به نوع سینه، دستگاه و تفسیر‌کننده آزمایش انجام شده بستگی دارد و همه اینها عوامل تشخیص ضایعه سرطانی از غیر سرطانی است. بنابراین ترکیب نظر دقیق و صحیح تکنولوژیست‌ها، رادیولوژیست‌ها و مفسرین، همگی در ماموگرافی مؤثر خواهد بود.

• زنان چگونه می‌توانند درصورت معاینه خود بفهمند که دچار تومور بدخیم شده‌اند و باید به پزشک مراجعه کنند یا ضایعه لمس شده خوش خیم است. آیا مشخصه‌ای مثلا مانند درد وجود دارد؟

به‌طور کلی کسانی که پرخطر (High Risk) هستند، یعنی دو فامیل درجه یک یا 3فامیل درجه2 آنها در سنین جوانی مبتلا به سرطان سینه شده‌اند، باید در سنین پایین به پزشک متخصص مراجعه کنند تا برای آنها پرونده‌ای باز شود و روش پیگیری به آنها یاد داده شود و سپس در فواصل معینی که توسط پزشک تعیین می‌شود برای معاینات مراجعه کنند. افرادی که در گروهی قرار دارند که پرخطر نیستند یعنی جزو جمعیت معمولی و غیرمبتلای جامعه هستند نیز باید از سن35- 30 سالگی برای معاینات پزشکی مراجعه کنند؛ به‌خصوص که الان گفته می‌شود سن شروع سرطان در ایران در سنین پایین‌تری است.

حتی خانم‌ها در زمان معاینه نیز اگر وجود توده‌ای مشکوک را حس کردند - که البته 90 درصد این توده‌ها در ارتباط با حالت‌های فیزیولوژیک خانم‌ها و هورمون‌های تخمدان‌هاست که روی سینه‌ها تأثیر می‌گذارد- چه دردناک و چه غیردردناک حداقل باید بار اول به پزشک مراجعه کنند. البته همانطور که گفتم 90درصد توده‌های سینه فقط به‌دلیل تغییرات فیزیولوژیک ایجاد ‌شده و بیماری محسوب نمی‌شوند؛ به‌عنوان مثال در خانم‌ها قبل از دوران عادت ماهانه سینه‌ها دردناک و بزرگ می‌شوند. بنابراین توده‌های داخل سینه در این مواقع فقط به‌دلیل تغییرات فیزیولوژیک ایجاد شده‌اند، اما اگر غیراز حدود عادی استاندارد باشد باید پیگیری شود؛ یعنی اگر خانمی همیشه 4روز قبل از عادت ماهانه دچار درد سینه می‌شد ولی الان 2هفته قبل از زمان عادت ماهانه درد دارد، دیگر نمی‌توان این را مربوط به تغییر فیزیولوژیک دانست و می‌تواند یک اختلال باشد.

هر کدام از این موارد جای بحث و صحبت بسیار دارد. در اینجاست که مسئله «Aberation Normal Development and Invilution» یعنی تغییراتی که در دوران باروری و پس از باروری در زمان یائسگی در سینه خانم‌ها پیدا می‌شود مطرح می‌شود.

• آیا کیست‌های پستان با تومور فرق دارند؟

بله. کیست‌های سینه اکثرا خوش خیم هستند؛ یعنی مرتبط با دوران حول‌و‌حوش یائسگی بوده، معمولا در سنین بعد از 45- 40 سالگی یافت می‌شوند. به ندرت ممکن است در کیستی خون وجود داشته باشد که پزشک را به‌وجود بدخیمی مشکوک می‌کند؛ مثلا خانمی یک روز صبح به‌طور ناگهانی متوجه می‌شود که در سینه او توده‌ای وجود دارد. معمولا این مورد نگران‌کننده نیست و وقتی به دکتر مراجعه می‌کند پزشک از داخل کیست او مایعی به رنگ زرد یا قهوه‌ای و... بیرون می‌کشد و وقتی که کاملا خالی شد دیگر هیچگونه خطری برای او نخواهد داشت. فقط اگر در موارد محدودی مایع داخل توده خون بود باید از آن نمونه تهیه شده و آزمایش شود تا پزشک تشخیص دهد وضعیت کیست بیمار چگونه است.

• آیا بیمارانی که دچار سرطان پستان شده‌اند پس از طی درمان می‌توانند باردار شوند و خطری آنها را تهدید نمی‌کند؟

تحقیقات و یافته‌های جدید نشان می‌دهد که در بیماران مبتلا به مراحل اولیه سرطان سینه که 6ماه تا یک‌سال از اتمام درمان بیماری آنها گذشته است، بارداری به روند بهبود و پیشگیری از عود بیماری کمک بسیاری می‌کند و این عکس چیزی است که قبلا تصور می‌شد؛ به‌عنوان مثال خانمی که سرطان سینه داشته و جراحی و شیمی درمانی شده است و آرزوی داشتن فرزند دارد، می‌تواند باردار شده و از روند بیماری خود نگران نباشد. بارداری ممکن است 40 درصد باعث افزایش بقا در چنین بیمارانی شود. اما این امر در مراحل پیشرفته‌تر بیماری هنوز مشخص نشده است.