اغلب بیماران دیابتی به یمن پیشرفت‌های علم پزشکی دیگر از این بیماری نمی‌ترسند، اما هنوز هم برخی از بیماران مبتلا به دیابت بر اثر سهل‌انگاری یا نا‌آگاهی از نکات ظریف کنترل این بیماری، دچار عوارض دیابت می‌شوند؛ عوارضی که به‌راحتی با رعایت نکاتی که دکتر علیرضا استقامتی متخصص غدد و متابولیسم در این گفت‌وگو بر آنها تاکید می‌کند، قابل پیشگیری هستند؛ نکاتی که رعایتشان نوید یک زندگی طولانی و طبیعی را به بیماران دیابتی می‌دهد.
***
- آقای دکتر، آیا دیابت درمان دارد؟
اگر منظورتان درمان‌شدن به معنی بی‌نیازشدن از مصرف داروست، باید بگویم خیر اما اگر منظور، کنترل بیماری و جلوگیری از آسیب‌های بعدی باشد، بله دیابت را می‌توان کنترل کرد. به خاطر همین، بیمار مبتلا به دیابت باید تا آخر عمر خود دارو مصرف کند یا یک سری توصیه‌های بهداشتی و رفتاری را به کار ببندد.
- چطور؟
ببینید! کنترل بیماری دیابت با کنترل قند خون بیمار، دو چیز متفاوت هستند. امروزه دیگر برای کنترل بیماری دیابت، درکنترل‌بودن قند خون بیمار کافی نیست.
اغلب بیماران و حتی بسیاری از پزشکان فکر می‌کنند درمان دیابت یعنی فقط کنترل قند خون اما درمان دیابت و بهتر بگوییم کنترل بیماری دیابت، یک مجموعه است که این مجموعه عبارت است از: کنترل فشار خون، کنترل چربی‌های خون، ترک سیگار، ورزش و فعالیت فیزیکی مناسب، تغذیه درست و در نهایت، کنترل قند خون.
یعنی در بیمار دیابتی، مجموعه‌ای از اهداف را دنبال می‌کنیم که باید در درمان، به آنها برسیم. به عبارتی درمان و کنترل دیابت، اولا فقط کنترل قند خون نیست، ثانیا کنترل قند خون فقط تجویز دارو نیست؛ یعنی برای رسیدن به کنترل دیابت، ما اهدافی داریم که به هر وسیله ممکن باید به آنها برسیم.
- ماجرا کمی پیچیده نشد؟
ببینید! شاخص‌های کنترل دیابت یا همان اهداف ازپیش‌تعیین‌شده درمان دیابت، معیارهایی هستند که به ما می‌گویند آیا بیمار در وضعیت کنترل‌شده قرار دارد یا نه؟ در واقع ما برای اینکه بفهمیم آیا دیابت فرد کنترل شده است یا نه، به این شاخص‌ها توجه می‌کنیم و هدف‌مان رسیدن به این شاخص‌هاست.
ما در کنترل قند خون بیمار فقط به قند خون ناشتا نگاه نمی‌کنیم؛ چون هم باید قند خون ناشتا کنترل شود و هم قند خون بعد از غذا و هم شاخص هموگلوبین (A1C) در کنترل باشد. از طرفی فشار خون و چربی‌های خون بیمار هم باید در کنترل باشند.
- اینکه می‌گویید این شاخص‌ها باید در کنترل باشند، یعنی چقدر باشند؟
در مورد قند خون ناشتا می‌گوییم باید زیر 130میلی‌گرم در دسی‌لیتر باشد. در مورد قند بعد از غذا می‌گوییم باید زیر 140 باشد. هموگلوبین A1C هم باید زیر 7درصد باشد.
خوب اگر مثلا قند خون ناشتا و قند بعد از غذا در کنترل باشد ولی هموگلوبین A1C بالا باشد، یعنی در ساعاتی از شبانه‌روز، قند خون این فرد، در کنترل نیست. بنابراین به آن مجموعه اهداف نرسیده‌ایم و باید درمان فرد را بازبینی کنیم.
فشار خون بیمار باید زیر 130 روی 80 میلی‌متر جیوه باشد. تری گلیسرید باید زیر 150 باشد. LDL بهتر است که زیر 100 باشد.
HDL در خانم‌ها باید بالای 50 و در آقایان بالای 40 باشد. اگر به این اهداف نرسیده باشیم، باید درمان اختصاصی هر کدام را در بیمار دیابتی شروع کنیم.
- چرا برای بعضی از بیماران دچار دیابت قرص تجویز می‌شود و برای بعضی بیماران دیابتی دیگر، انسولین؟
در درمان دیابت، مهمترین عامل تعیین نوع درمان، نوع دیابت بیمار است. در دیابت نوع«1» که بیشتر در سنین جوانی و نوجوانی دیده می‌شود، درمان با کمک انسولین صورت می‌گیرد و در دیابت نوع«2» که بیشتر در سنین بالا دیده می‌شود، درمان می‌تواند با رژیم غذایی و ورزش و بعد هم داروهای خوراکی انجام شود.
اما گذشته از نوع دارویی که در انواع مختلف دیابت متفاوتند، درمان دیابت در انواع آن، زیربنا و اساس یکسانی دارد. در واقع درمان دیابت هم مثل ساختمان، احتیاج به پی و زیرسازی دارد.
به عبارتی اگر این پی‌سازی در درمان دیابت رعایت نشود، هر قدر شما دارو برای بیمار تجویز کنید، قند خون بیمار درست کنترل نمی‌شود.
- منظورتان از زیربنای درمان دیابت چیست؟
موارد اصلی زیربنای درمان دیابت، ورزش و تغذیه هستند. تغذیه یکی از عوامل مهم درمان دیابت است. خیلی از بیماران دیابتی وقتی می‌فهمند که قرار است انسولین تزریق کنند، می‌پرسند: دیگر با انسولین می‌توانم هر چه خواستم بخورم؟
نه! این‌طور نیست که با درمان دارویی بتوان سایر اجزای درمان دیابت را نادیده گرفت چون درمان دیابت شامل رعایت رژیم غذایی، ورزش و فعالیت‌های بدنی کافی است، به اضافه درمان‌های دارویی.
- گفته می‌شود توصیه‌های تغذیه‌ای بیماران دیابتی در طول چندین سال گذشته دچار تغییرات زیادی شده است. امروزه چه توصیه‌هایی برای تغذیه بیماران دیابتی می‌شود؟
در سال‌های قبل وقتی پزشکان غربی، بیماران دیابتی را درمان می‌کردند، توصیه می‌کردند که برای کنترل راحت‌تر قند خون، بیماران دیابتی بیشتر پروتئین بخورند و اصلا از مواد قندی و کربوهیدرات استفاده نکنند.
همین باعث شده بود سال‌ها توصیه شود که بیماران دیابتی، نشاسته و نان و برنج و قند و شیرینی نخورند.
بعد دیدند که در کشورهای جهان سوم که دیابتی‌ها خیلی توانایی مصرف پروتئین ندارند، نتایج کنترل دیابت خیلی فرقی با کشورهای غربی ندارد.
بنابراین دانشمندان فهمیدند که خیلی هم ممنوعیت مصرف کربوهیدرات در بیماران دیابتی، در کنترل دیابت اثر حیاتی ندارد. بعدها تحقیقات گسترده نشان داد که تا نیمی از انرژی روزانه بیمار دیابتی را می‌تواند مصرف کربوهیدرات تشکیل دهد.
بعد به دلیل تصوری که در مورد جذب سریع قندهای ساده مثل شکر وجود داشت، توصیه شد که این مقدار کربوهیدراتی که به فرد داده می‌شود، فقط از نوع پیچیده مثل نشاسته باشد؛ یعنی مصرف نان و برنج و غیره را آزاد کردند، ولی هنوز ممنوعیت مصرف شیرینی و شکر وجود داشت.
اما با بررسی‌های بیشتر مشخص شد که مصرف قند و شکر ساده فقط یک عارضه اثبات‌شده برای دیابتی‌ها به همراه دارد و آن هم پوسیدگی دندان است. به این ترتیب، امروزه توصیه می‌شود که مصرف قندهای ساده مثل شکر و شیرینی به شرطی که بیشتر از 10درصد از کل مقدار انرژی روزانه فرد نباشد، اشکالی ندارد؛ یعنی مثلا بیمار دیابتی می‌تواند به جای یک کف دست نان سنگک در روز، یک شیرینی بخورد و دیگر آن نان را نخورد.
- یعنی بیماران دیابتی باید انرژی روزانه خود و میزان کالری هر ماده غذایی را محاسبه کنند؟
کتب بسیاری در این زمینه نوشته شده است. متخصصان تغذیه هم کمک بزرگی در این موارد هستند. من خودم در بسیاری از موارد، بیماران را به متخصص تغذیه ارجاع می‌دهم.
اصل مهم در مورد تغذیه بیماران دیابتی این است که بیمار دیابتی نسبت به آنچه می‌خورد، آگاهی کامل داشته باشد. اگر این آگاهی وجود داشته باشد، بیمار می‌تواند خودش رژیم غذایی را تغییر داده و آنچه را دوست دارد، بخورد.
- درمورد نقش ورزش توضیح نمی‌دهید؟
اصولاً یکی از اصلی‌ترین پایه‌های درمان دیابت، تغییر روش زندگی است؛ یعنی بیمار دیابتی که تا دیروز چربی زیاد مصرف می‌کرده و سیگار می‌کشیده باید تغذیه‌اش را مراعات و سیگارش را ترک کند.
یکی از موارد تغییر روش زندگی در افراد دیابتی، ورزش و افزایش فعالیت‌های روزانه است.
البته با زندگی امروزی، خیلی نمی‌توان از بیمار دیابتی انتظار داشت که به‌راحتی ورزش را به برنامه و عادات زندگی‌اش اضافه کند چون بالاخره زندگی امروزی ماشینی شده؛ مثلا برای عوض‌کردن کانال تلویزیون که تا 30-20سال قبل باید فرد بلند می‌شد و می‌رفت جلوی تلویزیون، امروز دستگاه کنترل از راه دوری ساخته شده که عدم تحرک را به ما القا می‌کند.
اما اثر ورزش در بیماران دیابتی، کمی با بقیه فرق دارد. اگرچه ورزش- چه در افراد دیابتی و چه در افراد سالم- باعث سلامت می‌شود اما فواید ورزش در افراد دیابتی، به مراتب بیشتر است.
توصیه می‌شود که در هفته 150دقیقه ورزش برای سلامت لازم و کافی است؛ یا به عبارتی 5روز در هفته، روزی 30دقیقه.
حتی گفته می‌شود که لازم نیست این 30دقیقه پشت سر هم باشد؛ یعنی بیمار دیابتی می‌تواند در سه فرصت جدا از هم مثلا صبح و بعدازظهر و شب، یک مسافت را به مدت 5دقیقه بدود و 5دقیقه برگردد.
به همین سادگی می‌توان ورزش را وارد برنامه روزانه کرد. برای این برنامه ورزش، هیچ بهانه‌ای وجود ندارد چون نه خرجی دارد، نه خیلی زمان نیاز دارد.
- خب با این زیربنای درمان دیابت که گفتید، باز هم به درمان دارویی نیاز هست؟
بدن انسان برای کاهش و کنترل قند خون از هورمونی استفاده می‌کند به نام انسولین. بنابراین انسولین یک ماده خارجی برای بدن نیست و از آنجا که بیمار دیابتی این انسولین را ندارد، باید تزریق کند.
در واقع چون هنوز شکل خوراکی یا سایر اشکال دارویی انسولین در دسترس نیست، بیمار باید انسولین را تزریق کند.
- بیشتر مردم از تزریق انسولین- آن هم به صورت روزانه- تصور وحشتناکی دارند.
نه اصلاً! البته عده‌ای تصورات بسیار اشتباهی نسبت به انسولین دارند؛ مثلا تعدادی از بیماران من فکر می‌کردند که انسولین، بیمار را معتاد می‌کند اما این یک تصور کاملا اشتباه است چون انسولین، یک هورمون طبیعی بدن است و اصلا اعتیادآور نیست.
خوشبختانه ابزار تزریق هم روزبه‌روز پیشرفت می‌کند و امروزه کار تزریق انسولین بسیار راحت است؛ یعنی دیگر از آن تزریق‌های قدیمی‌خبری نیست.
در آن تزریق‌ها از سرنگ‌های شیشه‌ای و سرسوزن‌های کلفت و دردناک استفاده می‌شد و در آنها بیمار باید سرنگ را برای استریل‌کردن می‌جوشاند و همین استریل‌کردن ناقص باعث ایجاد آبسه می‌شد و هزار مصیبت دیگر به همراه داشت اما امروزه سرنگ‌های پلاستیکی استریل و سبک، با سرسوزن‌هایی بسیار نازک وجود دارد که روکش سیلیکون دارد تا بیمار در هنگام تزریق، درد کمتری احساس کند؛
به عبارتی می‌توان گفت که اگر تزریق انسولین درست انجام شود، در بسیاری از موارد از خوردن قرص، ساده‌تر و آسان‌تر است.
- خود بیماران باید تزریق کنند؟
ما توصیه می‌کنیم خود بیماران به خودشان تزریق کنند تا وابسته به بقیه نباشد. این امر هم با یک آموزش ساده سرپایی امکان‌پذیر است.
حتی امروزه برای شروع تزریق انسولین، دیگر نیازی به بستری‌شدن بیماران نیست چون می‌توان میزان انسولین اولیه را با مقادیر کم شروع کرد و بر اساس پاسخ به درمان بیمار، مقدار آن را تغییر داد.
- بالاخره بسیاری از بیماران دیابتی از پذیرش تزریق انسولین طفره می‌روند. با آنها چه می‌کنید؟
ما همیشه به بیماران می‌گوییم که اگر امروز درد مختصر تزریق انسولین را تحمل نکنید، فردا مجبورید درد شدید عوارض دیابت را تحمل کنید. اگر امروز درد سوزن‌های نازک تزریق انسولین را تحمل نکنید، روزی مجبور می‌شوید درد سوزن‌های کلفت دیالیز را تحمل کنید.
در اکثر موارد هم وقتی به طور آموزشی خودمان به آنها انسولین را تزریق می‌کنیم، تعجب می‌کنند و می‌پرسند: همین بود؟
- و در مورد انسولین چه آموزش‌هایی به بیماران می‌دهید؟
ابتدا به بیماران می‌گوییم که انسولین را باید در یخچال و آن هم در طبقه فوقانی آن نگهداری کرد. البته تا یک ماه می‌توان انسولین را در دمای اتاق نگهداری کرد؛ به شرطی که زیر نور مستقیم آفتاب نباشد.
انسولین را نباید در قسمت جایخی یخچال گذاشت. سپس انواع انسولین را برای بیماران توضیح می‌دهیم. ما دو نوع انسولین داریم؛ «رگولار» یا «کریستال» که شفاف و «ان.پی.اچ» که کدر یا شیری‌رنگ است.
در مواردی که باید این دو نوع انسولین را با هم مخلوط کرد، اول باید انسولین شفاف را داخل سرنگ کشید و سپس انسولین شیری را. در واقع همیشه اول آب را داخل ظرف می‌ریزند و سپس ماده محلول را داخل آب می‌ریزند.
اینجا هم همین کار را می‌کنیم. انسولین اگر داخل یخچال باشد سرد می‌شود و اگر بلافاصله تزریق شود، ممکن است دردناک باشد؛ به خاطر همین، به بیماران توصیه می‌کنیم که قبل از تزریق، چند لحظه شیشه حاوی انسولین را بین دو دست بچرخانند.
در مورد محل تزریق می‌گویند که به همه‌جا می‌توان انسولین را تزریق کرد ولی ما توصیه می‌کنیم قسمت خارجی بازوها، کناره خارجی ران‌ها، قسمت‌های جلوی شکم به شرطی که با ناف، حدود 5/2سانتی‌متر فاصله داشته باشد و قسمت‌های سرین بیشتر مورد استفاده قرار گیرد.
در مورد نحوه تزریق هم باید انسولین در ناحیه زیر جلد تزریق شود که برای این کار بیمار باید پوست را بگیرد و کمی به طرف بالا بکشد و سوزن را داخل پوست بالاآمده تزریق کند. عده‌ای از بیماران در مورد زاویه تزریق می‌پرسند.
بیمارانی که لاغر نیستند باید سوزن را با زاویه عمودی وارد بدن کنند ولی بیماران لاغر باید سوزن را با زاویه 45درجه وارد پوست کنند.
- چرا بیمارانی که سال‌ها قرص استفاده کرده‌اند، باید انسولین تزریق کنند؟
این داروها تا زمانی می‌توانند قند خون را کنترل کنند؛ یعنی لوزالمعده افراد دیابتی نوع«2» یک ذخیره تولید انسولینی دارد که این ذخیره، محدود است.
ببینید! در دیابت نوع«2» بر خلاف نوع«1»، بخشی از لوزالمعده از کار نیفتاده و می‌تواند انسولین تولید کند. حتی ترشح انسولین این بیماران در ابتدا ممکن است بیشتر از افراد عادی باشد ولی متناسب با میزان قند خونشان نیست.
بنابراین ما با کمک داروهای خوراکی می‌توانیم تا وقتی که این قسمت از لوزالمعده کار می‌کند، این عضو را وادار کنیم انسولین بیشتری تولید کند.
ولی وقتی این بخش از لوزالمعده هم از کار افتاد، دیگر لوزالمعده‌ای وجود ندارد تا بتوانیم با واردکردن فشار مضاعف، آن را وادار به تولید انسولین کنیم؛ مثل یک اسفنج ساده. شما اگر اسفنجی را که پر آب است، کمی فشار دهید، خیلی راحت آب پس می‌دهد.
به‌تدریج وقتی این اسفنج آبش کم می‌شود، شما نیروی بیشتری برای درآوردن آب آن نیاز دارید. زمانی می‌رسد که همه آب این اسفنج خالی می‌شود. در این موقع است که شما هر قدر هم که اسفنج را فشار دهید، آبی از آن بیرون نمی‌آید.
لوزالمعده بیمار دیابتی نوع«2» هم مثل همین اسفنج است. ما با این قرص‌ها کمی آن را می‌چلانیم ولی زمانی می‌رسد که دیگر توانایی تولید انسولین ندارد و اینجاست که مجبوریم از تزریق انسولین استفاده کنیم.
- توصیه آخر؟
اگر همه شاخص‌های درمان دیابت کنترل شده باشند، بیمار اصلا دچار عوارض نمی‌شود. من بیماران دیابتی سالمند کم ندارم. بیماری دارم که 80 و چندساله است و از لحاظ عواض دیابت، کاملا سالم است؛ خلاصه دیابت را بیچاره کرده است!
