تحقيقات- سميه شرافتي:
تا به حال چقدر در مورد اين مفهوم كه يك بيماري جنبه ژنتيك دارد فكر كردهايد؟
آيا پزشكان در اين مورد اطلاعات كافي به شما دادهاند؟ اصلا ميدانيد ژنها طي چه فرايندي باعث بروز بيماريهاي مختلف در شما و يا در اطرافيانتان ميشوند؟
به گفته متخصصان ژنتيك در ايجاد اكثريت بيماريها نقش دارد؛ بهطوري كه در 9 عامل از 10 عامل اول مرگ و مير دنيا ژنتيك نقش مؤثر و شاخصي دارد. دكتر عليرضا حقيقي، پژوهشگر ژنتيك از مركز ژنتيك پزشكي دانشگاه آكسفورد انگلستان و عضو هيات مؤسس و هيات امناي انجمن دانش و نوآوري ايرانيان يا NIKI
(Network of Iranians for knowledge and Innovation)
در رابطه با مفهوم بيماريهاي ژنتيك در اين گفتوگو براي ما بيشتر توضيح ميدهد. دكتر حقيقي، رئيس انجمن دانشجويان از فارغ التحصيلان دانشگاه آكسفورد است كه جايزه Domus دانشگاه آكسفورد، در سال 2006 به دليل فعاليتهاي علمي پژوهشي را هم در كارنامه خود دارد.
- آقاي دكتر اصلا ژنتيك بودن يك بيماري يعني چه؟
بيماريها را ميتوان به اين ترتيب تقسيم كرد: بيماريهايي كه ژنتيك در آنها مؤثرترين عامل است و بيماريهايي كه عوامل محيطي هم در آنها نقش دارند، ولي در كل بخشي از اكثريت بيماريها مربوط به ژنتيك است.
نقش ژنتيك در بروز بيماريها به چند صورت است؛ به اين معني كه در بعضي از بيماريها فقط يك ژن نقش دارد كه اينها بيماريهايي با ساختار سادهتري هستند و نحوه وراثتشان كاملا شناخته شده است.
با شناخته شدن اين ژن ميتوانيم شكل وراث بيماري را پيشبيني كنيم. نمونه اين نوع بيماريها، سيستيك فايبروزيس است كه باعث اختلال در سيستم تنفسي و گوارشي ميشود، ولي اكثر بيماريها چند ژني هستند و علاوه بر دخالت چند ژن، محيط هم در ايجاد آنها مؤثر است؛ مثل فشار خون و ديابت يا اكثر سرطانها و آسم.
- در مورد نقش ژن در سلولها هم توضيح ميدهيد؟
ببينيد، در تمام سلولهاي بدن ما يك نوع اطلاعات يكسان ژنتيك وجود دارد؛ بهدليل اينكه بدن ما از يك سلول اوليه به نام سلول تخم ساخته ميشود.
DNA اين سلول هم در هر بار تقسيم سلولي، بهطور يكسان تكثير ميشود و با هر تكثير اطلاعاتي كه منتقل ميشود، دقيقا همان اطلاعاتي است كه در همان سلول اوليه وجود داشته است.
در نتيجه تمامي سلولهاي بدن ما اطلاعات ژنتيك يكساني دارند. بنابراين اگر يك سلول از يك فرد داشته باشيم، تمام اطلاعات مربوط به DNA آن فرد را در اختيار داريم. اما تفاوت سلولهاي ما هم بهدليل نوع عملكرد اين اطلاعات ژنتيك است.
اين ژنها هستند كه باعث توليد پروتئين ميشوند و پروتئينها هم كه در بدن ما باعث عملكردهاي متفاوت ميگردند. اما نكته اينجاست كه يك ژن كه مثلا در سلول پوست فعال است و باعث توليد يك پروتئين خاص ميشود ممكن است در سلول ماهيچه عملكرد متفاوتي داشته باشد و اين موضوع باعث توليد پروتئينهاي مختلف در سلول پوست و ماهيچه و در نهايت تفاوت اين 2نوع سلول ميشود.
پس همين ژنها هستند كه بدن ما را شكل ميدهند؛ از نظر بيولوژي، ساختار و فيزيولوژي و به همين دليل است كه ژنها نقش مهمي در بيماريها دارند. البته عوامل محيطي هم ميتوانند روي عملكرد ژنها تاثيرات متفاوتي داشته باشند.
- گاهي اوقات ميشنويم كه علت يك بيماري ناشناخته است. اين يعني اين بيماري را به هيچ عاملي چه ژنتيك و چه محيطي نميتوان ربط داد؟
- ببينيد نوع رويكرد رايج نسبت به بيماريها به اين صورت است كه ابتدا علائم و تظاهرات باليني يك بيماري را در نظر ميگيرند. در پزشكي قديم هم همينطور بود يعني پزشكان فقط اطلاعات باليني در اختيار داشتند با اين تفاوت كه اطلاعات در مورد بيولوژي بدن ناكافي بود.
ولي الان اتفاق رايج اين است كه ما علائم و نشانههاي بيماري را ميبينيم بعد براساس آن مكانيزم بيماري را مييابيم و در پاتولوژي (آسيب شناسي) بيماري دنبال چيزهايي ميگرديم كه تغيير كردند و بعد آنها را اصلاح ميكنيم.
در اين ميان اكثرا بيمارهايي هستند كه علائم و نشانههايشان مشخص است و ما مكانيزمهاي شناختهشدهاي براي آنها ميشناسيم؛ مثل ديابت. اما گاهي ما به بيماريهايي بر ميخوريم كه معمولا عوامل متعددي در آنها نقش دارند و اين عوامل هم به درستي شناخته شده نيستند، يعني ديگر يك بيماري با يك عامل خاص مطرح نيست. شايد منظور شما اين نوع بيماريها باشد.
مثلا ما در مورد سرطانها اطلاعات خوبي داريم و اگر شما بپرسيد عامل بيماري سرطان چيست، پاسخ من شامل فهرستي از عوامل دخيل در اين بيماري ميشود؛ از ژنتيك گرفته تا رژيم غذايي و محيط.
پس فقط يك عامل در ايجاد سرطان دخيل نيست. اين هم طبيعت بيماريهاي پيچيده است و خب در بعضي موارد بيماريهايي ممكن است باشند كه عوامل متعددي در آنها نقش دارند ولي نوع، نقش و وزن اين عوامل به خوبي شناخته شده نيست. اين ميتواند توجيهي براي اين باشد كه به قول شما بگويند عامل بيماري كاملا شناخته شده نيست.
- در اين ميان ژن عامل بيماري چطور شناسايي ميشود؟
ما ابتدا بهدنبال پاسخ اين سؤال ميگرديم كه آيا عاملي هست كه همراه بيماري منتقل بشود يا نه؟ اين اصل، اصلي است كه در اكثر تحقيقات پزشكي از آن استفاده ميكنند يعني از اصل همراهي يك عامل (محيطي يا زيستي و ژنتيك) با بيماري.
مثلا در مورد افرادي كه در مناطقي با گل و گياههاي متنوعتر و بيشتر زندگي ميكنند، ما در اين مناطق ميبينيم كه افرادي كه از حساسيت تنفسي رنج ميبرند هم تعدادشان بيشتر است يا هرچه اين عامل كمتر شود، بيماري هم كمتر خواهد شد.
پس ميشود نتيجه گرفت كه يك نوع رابطه احتمالا علت و معلولي بين برخي گياهان و شايد تنوع گياهي منطقه و اين نوع حساسيت يا آلرژي وجود دارد.
- حالا اگر اين بيماري را نگه داريم و به جاي عوامل محيطي، عامل ژنتيك را در نظر بگيريم، آيا فاكتور ژنتيك يا شاخص خاصي وجود دارد كه هرچه در افراد منطقهاي بيشتر ديده شود، بيماري هم در آن منطقه بيشتر باشد؟ يعني وجود اين عامل ژنتيك احتمال بروز بيماري را بيشتر كند؟
ببينيد، به زبان ساده، در اكثر تحقيقات ما يك گروه كنترل داريم و يك گروه آزمايش. اگر در گروه آزمايشي كه افراد بيمار وجود دارند، اين عامل ژنتيك بيشتر ديده شود، به اين نتيجه ميرسيم كه بين بيماري و اين عامل ژنتيك همراهي وجود دارد. البته اين همراهي لزوما همراهي علت و معلولي نيست.
ممكن است همراهي همزماني باشد ولي به هر حال به ما براي پيدا كردن علت اصلي بيماري كمك خواهد كرد. بنابراين ميشود گفت افرادي كه از نظر ساختار ژنتيك به هم شبيهتر هستند استعداد آنها براي ابتلا به بيماريها هم شبيهتر است مثل افراد يك خانواده يا مثلا يك قوم.
- ژنهاي عامل بيماري ميتوانند نهفته هم باشند؟
در بحث سلامت انسان، ما يك برنامه كلي براي عملكرد بدن داريم كه مثل يك برنامه رايانهاي است؛ اين همان اطلاعات ژنتيك است. اگر اين برنامه اجرا شود، نتيجه خاص خودش را ميگيرد، اما اگر اجرا نشود، بهصورت خاموش باقي ميماند.
سلولهاي بدن ما ژنهاي يكسان دارند ولي اين موضوع كه كدام ژن دركدام سلول فعال است، تفاوت سلولهاي بدن ما با هم را نشان ميدهد؛
بنابراين در بعضي موارد وقتي يك ژن در يك سلول نبايد فعال شود ولي فعال هست و يا بايد فعال شود ولي فعال نيست و يا اينكه اختلالي در نوع فعاليت آن وجود دارد، اين اتفاق باعث بيماري خواهد شد.
البته در تمامي موارد بايد نقش عوامل محيطي و تاثير آنها را بر عملكرد حياتي بدن در نظر داشت؛ عواملي مانند تغذيه، محيط زندگي، حتي بعضي رفتارهاي خاص و...
- آقاي دكتر حقيقي، آيا ژنتيك بودن بيماري به معني آن است كه بيماري ارثي است؟
خير، زماني كه ما ميگوييم يك بيماري عامل ژنتيك دارد، لزوما اين بيماري ارثي هم نيست گرچه احتمال ارثي بودن بيماريهاي ژنتيك به نسبت ساير بيماريها بيشتر است. ولي بر عكس آن درست است يعني بيمارياي كه به ارث ميرسد، بيمارياي است كه در آن ژنتيك نقش دارد وگرنه نميتوانست به ارث برسد.
- با تمام اين اوصاف درصورت شناسايي ژن ميتوان جلوي دخالت آن را در ايجاد بيماري گرفت؟
در پاسخ به اين سؤال بايد بگويم در گذشته رويكرد پزشكي اينطور بوده و البته در حال حاضر نيز رويكرد رايج هنوز اين است كه چه كسي به پزشك مراجعه ميكند؟ بيمار. اما بيمار براي چه به پزشك مراجعه ميكند؟ براي اينكه مشكلي احساس كرده و بنابر اين نخستين چيزي كه براي پزشك بيان ميكند، شكايت اصلي خودش است.
يعني شروع ارتباط بيمار و پزشك با مشكلي است كه براي سلامتي بيمار بهوجود آمده است. اين رويكرد، رويكرد گذشته نگر است و در اكثر موارد پزشك زماني مداخله ميكند كه بيماري ديگر اتفاق افتاده و به حدي رسيده كه تظاهرات باليني بيماري هم در بيمار بهوجود آمده است.
ولي رويكرد جديد كه پزشكي آينده نگر است، اين گونه است كه افرادي كه به پزشك مراجعه ميكنند، لزوما فقط بيماران نيستند.
- يعني افراد سالم هم به پزشك مراجعه ميكنند؟
بله، ولي نه براي گرفتن برنامه درماني بلكه براي گرفتن برنامه سلامت. به عبارت ديگر، نه براي حذف عاملي كه باعث ايجاد مشكل در سلامت و زندگي فرد شده بلكه براي حفظ عواملي كه باعث سلامت فرد شده و نيز جلوگيري از عواملي كه باعث بيماري فرد ميشوند.
زماني كه بيماري خودش را بهصورت علائم و تظاهرات باليني نشان داد، 2 اتفاق ميافتد؛ يكي اينكه بازگشتپذيري بيماري كم ميشود. مشكل ما با اكثريت سرطانها همين است يعني زماني بيمار به پزشك مراجعه ميكند كه در اكثريت موارد بيماري پيشرفت كرده است و برگرداندن آن سخت است مثل سرطانيها و يا بيماران ديابتيك.
دوم اينكه هزينه درمان بسيار بيشتر ميشود؛ چرا كه بيماري پيشرفتهتر شده است. بنابراين مراجعه قبل از بروز بيماري به پزشك اين مزيتها را دارد: اول اينكه احتمال موفقيت درمان را بهشدت افزايش ميدهد، دوم اينكه عوارض ناشي از بيماري را كاهش ميدهد و بالاخره اينكه هزينهها كاهش مييابند يعني مثلا بيماري اگر در مراحل اوليه سرطان به ما مراجعه كند، هزينه بسيار كمتري را بايد صرف درمانش كنيم.
- در مورد بيماريهاي مزمن چطور؟
ببينيد، پزشكي امروز ما در مورد خيلي از بيماريها نميتواند كاري قطعي انجام دهد. پس تنها كاري كه ما ميتوانيم در مورد اين بيماريها انجام دهيم، نگهداري بيمار است نه درمان او. يعني سرعت بيماري را كم كرده و علائم آن را هم در شخص كمتر ميكنيم. مثلا در مورد آرتروز، بيمار كه درمان نميشود بلكه فقط ميشود از پيشرفت بيماري جلوگيري كرد.
جالب اين است كه براساس آمار در آمريكا چيزي حدود سه چهارم هزينههاي بهداشت و درمان مربوط به بيماريهاي مزمن است؛ يعني بيماريهايي كه ما برايشان درمان نداريم!
- حالا اگر ما بتوانيم زمينه ژنتيك فرد را پيشبيني كنيم، اوضاع به چه صورت است؟
در مورد عوامل محيطي مدتهاست اين كار را كردهايم. مثلا كساني كه در صنايع رنگ كار ميكنند احتمال ابتلايشان به سرطان بيشتر است بنابراين ما ميتوانيم اين عامل را كنترل كنيم.
مثال ديگر اين است كه در تحقيقي كه اتفاقا در كشور خودمان انجام شد، مشخص گرديد كه خوردن چاي داغ احتمال سرطان مري را بالا ميبرد. خب ما ميتوانيم به جامعه و به مردمي كه چاي داغ مصرف ميكنند، آموزش بدهيم تا اين رفتار اصلاح شود.
اما تا الان اين اطلاعات را در مورد ژنتيك افراد نداشتيم ولي الان پيشرفت تكنولوژي اين امكان را براي ما فراهم كرده است. يعني اينكه ما ميتوانيم تا حدودي تصويري از نقشه ژنتيك افراد را داشته باشيم. مثلا براي ما مسلم شده كه در مورد بيماري ديابت چند ژن نقش دارند و ما براي هر كدام از اين ژنها هم يك شاخص (Marker) داريم.
بنابراين ما تعدادي شاخص داريم كه ميدانيم اين شاخصها در بروز ديابت نقش دارند. حالا اگر سلول از بدن بيمار گرفته و DNA آن استخراج شود و بعد به اين شاخصها نگاه كنيم تا ببينيم كه شاخصهاي بيمار هستند يا نه، ميتوانيم بهصورت تئوريك بگوييم كه از نظر ژنتيك احتمال ابتلاي شخص به ديابت در آينده بيشتر از ميانگين جامعه است يا نه؟
در اين صورت ميتوان براي اين بيمار طرح سلامت (Health Plan) تهيه كرد يعني مثلا به بيمار بگوييم در رژيم غذايي از بعضي مواد بيشتر يا كمتر مصرف كند. دقت كنيد كه هنوز اصلا بيماري ايجاد نشده و علائمي ندارد و اين توصيهها براي جلوگيري از ايجاد بيماري است نه درمان آن!
- اين پيشبينيها چقدر قطعي است؟
بايد دقت شود كه اين پيشبينيها قطعي نيست و ما فقط احتمال ميدهيم كه بيمار ممكن است به يك بيماري مبتلا شود.
به اين دليل كه اطلاعات ما هنوز كامل نيست و ديگر اينكه ما نميتوانيم همه عواملي كه در ايجاد يك بيماري نقش دارند را كنترل كنيم. اما خوبي اين كار اين است كه فرد قبل از ابتلا به بيماري تا حدودي زمينه ابتلايش به بيماري را ميداند و ميتواند عواملي را كه در ايجاد آن بيماري نقش دارند، كم كند؛
همچنين با پيدا كردن آن عوامل اطلاع بيشتري از نحوه و مكانيزم ايجاد بيماري پيدا ميكنيم. سومين حسن اين كار اين است كه در ابداع درمانهاي جديد هم به ما كمك ميكند و البته اينكه امكان درمانهاي اختصاصي را فراهم ميكند يعني در انتخاب نوع درمان هم تاثيرگذار است.
- در اين مورد بيشتر توضيح ميدهيد؟
در حال حاضر ما در اكثر موارد بيماري را درمان ميكنيم نه بيمار را. نتيجه اينكه اگر 2شخص، بيماري كاملا مشابهي داشته باشند، درمان يكساني را دريافت ميكنند. اما با رويكرد جديد به زمينه ژنتيك افراد هم توجه ميشود و بنابر اين 2فرد كه بيماري كاملا مشابهي دارند بهدليل اينكه زمينه ژنتيك شان متفاوت است ممكن است به داروهاي مختلف يا دوز متفاوت نياز داشته باشند.
اين موضوع، هم در سرعت و كيفيت درمان مؤثر است و هم در كاهش هزينهها. تمام اين اقدامات مربوط به پزشكي آيندهنگر است چون در اين نوع پزشكي رابطه پزشك و بيماري تبديل به رابطه پزشك و بيمار ميشود. اين در سطح ملي هم كاربرد مهم و ويژهاي دارد.
بهعنوان مثال اكثر داروها در كشورهاي غربي و پيشرفته بر پايه جمعيت آن كشورها توليد ميشود و كشورهاي در حالتوسعه مانند كشور خودمان در اكثر موارد واردكننده و در بعضي موارد براساس همان فرمولاسيون در داخل كشور توليد ميشود.
در برخي موارد ميبينيم كه اين داروها در كشورهاي غربي بسيار مؤثرند ولي ممكن است در كشورهاي مصرفكننده همان تاثير را مشاهده نكنيم.
نتيجه چه ميشود؟ ما دارو را مصرف ميكنيم كه هزينهبر است و در بسياري موارد سود آن به جيب شركتهاي توليدكننده ميرود، ولي نتيجه درماني دلخواه را نميگيريم و جالب اينكه اين گاهي باعث مصرف بيشتر دارو هم ميشود باز هم بدون نتيجه دلخواه! ولي دليل چيست؟ زمينه و ساختار ژنتيك جمعيت ما با جوامع غربي تفاوتهايي دارد. اين تفاوتها روي متابوليسم و عملكرد داروها هم مؤثر است.
به همين دليل است كه ما تاثير متفاوت يك دارو را روي 2جمعيت مختلف مشاهده ميكنيم. در اين زمينه ميتوان با انجام تحقيقات جمعيتي از اين مشكل جلوگيري كرد و بنابر اين داروها براساس خصوصيات ژنتيك كشور خودمان استفاده خواهد شد كه هم در هزينه و هم در زمان درمان صرفه جويي خواهد شد و نتيجه بهتري هم ميگيريم.
- آقاي دكتر ژنهاي عامل بيماري از چه زماني فعال ميشوند؟
اين ژنها ميتوانند از ابتدا فعال باشند و يا ميتوانند بر اثر عواملي فعال شوند مثل سرطانها. شما زماني كه بيماريهايي كه عامل ژنتيك در آنها مؤثر است را درمان ميكنيد، اين درمان در سطح ژنتيك نيست؛
يعني هنوز عامل ژنتيك بيماريزا وجود دارد ولي ما با درمان، فقط نتيجه عملكرد ژن را اصلاح ميكنيم و خود ژن دستكاري نميشود.
بنابر اين با قطع دارو علائم دوباره باز ميگردد. ولي الان ژن درماني هم شروع شده به اين معني كه در اين شيوه درماني، ديگر دستكاري در سطح ژن انجام ميشود و اين خود ژن هست كه در نهايت عملكردش اصلاح ميشود و بنابر اين درمان بهصورت تقريبا دائمي است.
البته اينها هنوز بيشتر در سطح تحقيقاتي است. بحث مربوط به استفاده از سلولهاي بنيادي (Stem cells) را هم كه در جريان هستيد.
- در مورد اكثر اين بحثها ما بهويژه در ايران هنوز در اول راه و در مرحله تحقيقاتي هستيم. اينطور نيست؟
بله، ولي بايد بگويم بحثهاي ژنتيك باعث تحولات زيادي در جامعه خواهد شد؛ تحولاتي كه شايد در خيلي از مواقع تحولات بنيادي و انقلابي باشد. دامنه اين تحولات فقط مربوط به سلامت هم نخواهد بود و برنامهريزيها و اقتصاد را هم تحتتأثير قرار ميدهد.
پس لازم است كه جامعه پزشكي ما در مورد اين بحث اطلاعات كسب كند چون ما هميشه نبايد منتظر ورود يك موج بهصورت فراگير باشيم و بعد شروع به آموزش آن كنيم بلكه بايد براي ورود اين موج آماده شد.
اين آمادگي هم به اين صورت است كه بحث آموزش ژنتيك در دانشكدههاي پزشكي بايد گسترش پيدا كند و افراد جامعه هم بايد آموزشهاي بيشتري ببينند.
علم ژنتيك و مباحث اخلاقي
علم ژنتيك بحث اخلاق پزشكي را اصلا وارد فاز جديدي كرده است به اين دليل كه ما در اين علم با مواردي سر و كار داريم كه در مورد آينده افراد است و در مورد خصوصيترين اطلاعات آنها. در اين مورد هم سؤالات زيادي پيش ميآيد از اين قبيل كه اين اطلاعات چقدر بايد محرمانه باشند؟
مثلا اگر شما در آينده به يك بنگاه كاريابي مراجعه كنيد، آيا استخدامكننده شما كه مثلا از شما تست اعتياد ميخواهد از شما تست ژنتيك نخواهد خواست؟ آيا در آينده بيمهها افراد را كه قاعدتا استعدادشان براي ابتلا به بيماريها متفاوت است بهصورت يكسان بيمه خواهند كرد؟
از افراد نخواهند خواست كه اطلاعات ژنتيك خود را در اختيار بيمهها قرار دهند؟ آيا زماني كه افراد با هم قرار است ازدواج كنند از يكديگر نخواهند پرسيد كه مشكلات ژنتيكشان چقدر در آينده دخيل است؟
و يا اين فاكتور بهعنوان يك عامل مؤثر بر زندگي مشترك آنها تاثيرگذار نخواهد بود؟ و يا اصلا اگر به شما بگويند كه احتمال ابتلا ي شما به يك بيماري خطرناك مانند سرطان وجود دارد، حتي اگر تاكيد شود كه فقط احتمال است، چه تاثيري روي زندگي شما دارد؟
بهويژه اگر درمان خاصي براي آن وجود نداشته باشد! بنابراين بحثهاي ژنتيك مشكلات و ملاحظات زيادي را با خودش ميآورد ولي به هر حال بحثهاي روزي است كه دنيا الان دارد روي آن كار ميكند و ما هم بايد توجه لازم را انجام بدهيم.
